A. Noworodek i niemowle

Lek. med. Małgorzata Maj-Pucek - Pediatra neonatolog

A. Noworodek i niemowle   

Wychowywanie dziecka to dla rodziców ogromne szczęście i radość, ale również praca, poświęcenie i odpowiedzialność. Myślę, że łatwiej jest podołać obowiązkom, jeśli dobrze zna się i rozumie swoje dziecko. Zebrane tu informacje mogą przydać się wszystkim mamom i ojcom, którzy pragną, by ich dziecko prawidłowo rozwijało się i jak najmniej chorowało.   

Wiele osób zamiennie używa określeń „noworodek” i „niemowlę”, a przecież terminy te nie oznaczają tego samego. Okres noworodkowy trwa od momentu urodzenia się dziecka do 30. dnia życia, a okres niemowlęcy to czas późniejszy do końca 12. miesiąca życia.   

Szczególnie istotny jest okres noworodkowy. Jest to czas przejściadziecka od wygodnego i bezpiecznego życia w łonie mamy do życia pozamacicznego, a więc okres przystosowywania się do całkowicie odmiennych warunków. Podczas tej adaptacji zachodzą przemiany we wszystkich narządach wewnętrznych dziecka. Noworodek po porodzie zaczyna samodzielnie oddychać, jeść i regulować temperaturę swojego ciała. Okres adaptacji u noworodków jest różny, ale przyjęto umownie, że kończy się właśnie z upływem pierwszego miesiąca życia.   

1. Skala Apgar

Pierwsza ocena stanu noworodka po porodzie dokonywana jest w Polsce, jak i w wielu innych krajach, za pomocą tzw. skali Apgar. Zaletą tego badania jest to, że jest ono bardzo proste i łatwe do wykonania. Pod koniec pierwszej i piątej minuty życia ocenia się u każdego dziecka 5 parametrów:

• czynność serca
• charakter oddechu
• napięcie mięśni
• reakcję na bodźce
• koloryt skóry.

Ocenia się każdy z podanych w schemacie objawów i punktuje w skali od 0 do 2, a następnie wszystko sumuje się. Maksymalna ocena wynosi 10 punktów.

• 8 do 10 punktów oznacza, że:
  dziecko urodziło się w dobrym stanie, jest zdrowe i dobrze przygotowane do życia pozamacicznego;
• 4 do 7 punktów to:
  średni stan noworodka po porodzie. Dziecko wymaga naszej pomocy w przystosowaniu się do nowych warunków życia;
• poniżej 4 punktów:
  stan noworodka po porodzie jest niepokojący i dziecko wymaga natychmiastowych zabiegów ratujących życie. 

Wykazano, że bardzo niska punktacja w skali Apgar nie musi, ale może korelować z późniejszym, gorszym i wolniejszym rozwojem psychicznym i ruchowym dziecka oraz z ewentualnymi zaburzeniami neurologicznymi. Ale dzieje się tak tylko wtedy, gdy zły stan dziecka utrzymuje się dłuższy czas – ponad 15 minut. Dzieci, których zdrowie poprawia się szybko, najczęściej rozwijają się w późniejszym okresie prawidłowo.   

Ocenę w skali Apgar wpisuje się do książeczki zdrowia dziecka. Jest to bardzo istotna informacja nie tylko dla rodziców, ale i dla lekarzy, którzy w przyszłości będą zajmować się dzieckiem.   

2. Odrębności okresu noworodkowego

Okres noworodkowy charakteryzują specyficzne cechy ze względu na niepełną dojrzałość organizmu. W tym wczesnym okresie życia, w wyglądzie dziecka i jego zachowaniu, można zauważyć wiele odrębności, które odróżniają ten etap od późniejszego niemowlęctwa.   

Skóra w plamki i kropki. Po porodzie skóra maleństwa jest bardzo delikatna i wrażliwa. Zwykle jest ciemnoczerwona, z czasem przybierając kolor bladoróżowy. Na ogół pokryta jest ona białawą, tłustą mazią płodową, która stanowi naturalną warstwę ochronną. Maź ta zapobiega wysychaniu skóry i chroni ją przed zakażeniem i podrażnieniami. Najwięcej mazi płodowej występuje pod paszkami i w pachwinkach dziecka, a więc w miejscach, które szczególnie łatwo mogą ulec podrażnieniom i otarciom. Z tego powodu mazi nie należy ścierać ani zdejmować. Obecnie odchodzi się nawet od natychmiastowego kąpania noworodka po porodzie. Dzieci, które przebywały zbyt długo w łonie matki, mają skórę suchą i łuszczącą się, gdyż jest już pozbawiona mazi płodowej.   

Całe ciałko noworodka pokryte jest bardzo delikatnymi włoskami, które wycierają się w ciągu pierwszych dwóch tygodni życia. Niektóre noworodki mają główkę obficie owłosioną. Włoski na główce również wycierają się. Włosy, które wyrosną później, mogą być zupełnie inne. Delikatna i bardzo wrażliwa skóra noworodka może źle reagować na nowe warunki życia pozamacicznego. Pod wpływem niekorzystnych czynników zewnętrznych, jak na przykład kontakt z pieluszkami czy bielizną niemowlęcą, na skórze tułowia i kończyn maleństwa mogą pojawiać się czerwone plamy z drobnymi żółtymi grudkami. Najbardziej widoczne są one w 2-3. dobie życia, ale mogą pojawiać się też później w ciągu 7-10 dni. Zmiany te określane są mianem rumienia toksycznego noworodków. Nie wymagają one leczenia i znikają po kilku dniach.   

Na skórze noworodka, często z powodu przegrzania, pojawiać się mogą potówki. Są to delikatne, drobne, różowe plamki, najczęściej zlokalizowane na szyi, ramionkach i górnej części klatki piersiowej. Najczęściej ustępują one samoistnie. Należy jednak dbać o to, aby nie doszło do ich zainfekowania. Aby zapobiec ich występowaniu, nie należy dziecka przegrzewać.   

Wiele noworodków ma czerwone plamy na czole, powiekach, pod noskiem oraz z tyłu głowy w okolicy potylicy. Nie należy się nimi niepokoić. Zmiany te ustępują bez leczenia w ciągu pierwszego roku życia. Jeszcze inne zmiany skórne to prosaki (milia) – punktowe białe grudki na nosie i brodzie spowodowane zaczopowaniem wydzieliny w przewodach niedojrzałych gruczołów łojowych. Nie wolno ich wyciskać. Znikną same w ciągu kilku tygodni w miarę dojrzewania gruczołów łojowych.   

Jak goi się rana pępkowa?

W łonie matki dziecko odżywiane było za pośrednictwem naczyń krwionośnych przechodzących przez pępowinę. Tuż po porodzie pępowinę podwiązuje się i przecina kilka centymetrów od skóry. Często obserwujemy delikatne sączenie w okolicy przyczepu pępowiny. Stanowi to doskonałą pożywkę dla bakterii i dlatego to miejsce powinno być często odkażane 70-procentoym spirytusem.   

Kikut pępowiny usycha stopniowo i odpada zwykle po 10-14 dniach. Zostaje po nim niewielka ranka, która goi się przez kilka następnych dni. Odkażanie tej okolicy trzeba nadal kontynuować, aby nie doszło do jej zainfekowania. Przy kąpieli należy unikać zamoczenia niezagojonej jeszcze rany pępkowej. Każde zaczerwienienie pępka i skóry wokół niego wskazuje na stan zapalny i wymaga konsultacji z pediatrą.   

Główka jak ogórek

Głowa noworodka jest stosunkowo duża, jej długość wynosi ok.1/4-1/5 długości całego ciała, a obwód z reguły przekracza o 2-3 cm obwód klatki piersiowej. W czasie porodu czaszka dziecka ulega adaptacji do wąskich dróg rodnych matki, czego następstwem jest jej zniekształcenie i asymetria. Czoło jest zwykle słabo zaznaczone, czaszka natomiast wydłużona i nieproporcjonalnie duża w stosunku do twarzyczki. Zniekształcenia te na szczęście szybko się wyrównują. U noworodków urodzonych za pomocą cięcia cesarskiego, gdy główka nie przechodzi przez wąski kanał rodny, na ogół od początku czaszka ma kształt prawidłowy.   

Na główce wielu noworodków przez krótki czas po porodzie widoczny jest obrzęk tkanek miękkich. Nosi on nazwę przedgłowia. Przedgłowie powstaje w wyniku znacznego ucisku dróg rodnych na powierzchnię główki płodu. Wielkość i rozmiary obrzęku zależą od czasu trwania porodu. Jeżeli częścią przodującą przy porodzie była inna część ciała niż główka, to obrzęk znajduje się nad tą właśnie okolicą. Na przykład przy porodzie pośladkowym obrzęknięta jest z reguły okolica sromu maleństwa. Obrzęk porodowy ustępuje samoistnie i wchłania się po kilku dniach życia.   

Co to są ciemiączka?

Ciemiączka to miękkie miejsca na główce dziecka między niezrośniętymi jeszcze ze sobą kośćmi czaszki. Miejsca te są dość miękkie i delikatne. Pokryte są jednak mocnymi oponami mózgowo-rdzeniowymi, okostną i skórą. A zatem rodzice nie powinni niepokoić się możliwością ich uszkodzenia. Mocna błona, którą są pokryte, chroni na tyle, że
prawdopodobieństwo urazu główki w tym miejscu jest znikome.   

Ciemiączko przednie znajduje się w pobliżu szczytu główki dziecka, między kością czołową a kośćmi ciemieniowymi. Ma ono kształt rombu i zwykle ok. 2-3 cm szerokości. Ciemiączko tylne, mniejsze, wielkości opuszki palca, ma kształt trójkąta i znajduje się bardziej z tyłu, między kośćmi ciemieniowymi a kością potyliczną. Ciemiączka spełniają bardzo ważną rolę. Dzięki nim główka rodzącego się dziecka jest na tyle elastyczna, że może przejść przez wąski kanał rodny. Umożliwiają one również wzrost mózgu, co byłoby niemożliwe, gdyby kości czaszki były zrośnięte od samego początku.   

Dotykając ciemiączka, wyczuwamy czasem delikatne tętnienie, co jest objawem zupełnie naturalnym. Ciemiączko powinno leżeć na poziomie kości czaszki. Jego zapadnięcie świadczy z reguły o odwodnieniu dziecka, zwłaszcza wtedy, gdy ma ono biegunkę, wymiotuje lub odmawia picia. Stałe jego uwypuklenie może być natomiast przejawem wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, co jest już objawem patologicznym i wymaga natychmiastowej konsultacji z lekarzem. Rodzice powinni jednak wiedzieć, że normalnym objawem jest wzmożenie napięcia ciemiączek podczas krzyku czy płaczu maleńkiego dziecka.   

Trudna sztuka oddychania Noworodki nie potrafią oddychać ustami. Oddychają przez nosek i to zapewnia im możliwość jednoczesnego oddychania i ssania. Taki sposób oddychania utrzymuje się do 2. miesiąca życia, a u wcześniaków trwa dłużej. Dlatego zrozumiałe jest, że różne stany chorobowe zakłócające drożność noska, mogą być dla maleństwa groźne. Bezpośrednio po porodzie płuca noworodka wypełnione są płynem i są częściowo zapadnięte.

Do „upowietrznienia” ich dochodzi przy pierwszym wdechu. Początkowo oddechy dziecka mogą być nieregularne, płytkie i znacznie przyspieszone. Zwykle po 30-60 minutach życia, a czasem dopiero po kilku godzinach, pogłębiają się, normują, a ich liczba ustala się w granicach 40-45 na minutę (dla porównania u dorosłych liczba oddechów jest znacznie mniejsza i wynosi około 16 na minutę). W czasie snu noworodek oddycha spokojnie, regularnie i równomiernie, natomiast podczas niepokoju i krzyku oddychanie jest nieregularne, wdech krótki i przerywany.   

Czasem niepokój rodziców wzbudzają charczące lub gwiżdżące odgłosy towarzyszące oddychaniu ich maleństwa. Spowodowane są one tym, że drogi oddechowe są początkowo wąskie, a krtań u wielu noworodków nie ma jeszcze dobrze wykształconych chrząstek i łatwo zapada się przy wdechu, dając powyższe efekty dźwiękowe. Nie należy się tym niepokoić, gdyż w miarę dojrzewania układu oddechowego oddechy staną się spokojne i ciche.   

Metamorfoza układu krążenia

W okresie życia płodowego utlenianie krwi dziecka odbywa się w łożysku a nie w płucach płodu, ponadto budowa serca i naczyń krwionośnych jest inna niż u dorosłych. Po urodzeniu płuca dziecka rozprężają się, naczynia krwionośne płuc zaczynają napełniać się krwią i dochodzi do zmian anatomicznych w obrębie serca. Układ krążenia noworodka przystosowuje się szybko do nowych warun-ków życia. Czynność serca jest początkowo bardzo szybka, bezpośrednio po porodzie wynosić może ok. 180 uderzeń/min, potem stabilizuje się w granicach 130-140 uderzeń/min. Dla porównania czynność serca osoby dorosłej wynosi średnio ok. 72 uderzeń/min.

Charakterystyczną cechą noworodków jest duża zmienność częstości uderzeń serca, a zwłaszcza znaczne jego przyspieszenie
w czasie niepokoju, płaczu i krzyku.   

Nauka jedzenia

W okresie płodowym dziecko nie przyjmuje samodzielnie pokarmu. Odżywiane jest przez mamę za pośrednictwem łożyska i pępowiny. Po urodzeniu noworodek musi już samodzielnie przyjmować jedzenie. Ssanie i połykanie pokarmu jest czynnością odruchową. Odruchy te zależne są od dojrzałości układu nerwowego. Dlatego u noworodków niedojrzałych, urodzonych przedwcześnie odruch ssania jest słabiej wykształcony i dzieci te mają trudności z przyjmowaniem pokarmu. Noworodki donoszone na ogół nie mają problemu ze ssaniem, chociaż niektóre z nich muszą się tego stopniowo nauczyć.   Na początku pojemność żołądka jest niewielka, zwiększa się ona stopniowo w ciągu kolejnych miesięcy życia. Również wydzielanie soków trawiennych jest niedostateczne, chociaż na ogół jest ono wystarczające do trawienia takich ilości mleka, które są noworodkowi i małemu niemowlęciu potrzebne do prawi-dłowego rozwoju. 

Przewód pokarmowy noworodków jest jałowy, ale już kilkanaście godzin po porodzie pojawiają się w nim bakterie. Są one potrzebne, gdyż ułatwiają trawienie pokarmu oraz biorą udział w syntezie niektórych witamin. Szczególnie ważne jest, by karmić noworodki pokarmem naturalnym. Mleko kobiece sprzyja bowiem rozwojowi pałeczek kwasu mlekowego, które zwalczają bakterie chorobo-twórcze i w ten sposób chronią dziecko przed występowaniem infekcji jelitowych i biegunki.   

U wielu dzieci język obłożony jest białawym nalotem i nie wymaga to leczenia Nie należy jednak tego mylić z pleśniawkami. Są to białe grudki niedające się oddzielić od błony śluzowej. Występują na wewnętrznej powierzchni policzków, języku, podniebieniu. Wywołuje je pewien rodzaj grzybka, a ponieważ przeszkadzają dziecku w jedzeniu, powinny być leczone przez
lekarza. 

Dlaczego noworodki ulewają?

Jak już wspomnieliśmy, pojemność żołądka u noworodka jest mała. Słabo rozwinięty jest też umięśniony fałd przy wpuście do żołądka, który niezamyka drogi powrotnej dla pokarmu, tak jak ma to miejsce u starszego niemowlęcia. Dlatego częstym zjawiskiem w pierwszych tygodniach życia jest cofanie się niewielkiej ilości pokarmu z żołądka do przełyku, a to jest właśnie przyczyną ulewania. Z ust dziecka wypływa wtedy wąska stróżka spożytego pokarmu. Gdy mleko zostało już nadtrawione przez soki żołądkowe, ulany pokarm wygląda jak ścięty twarożek.   

Bardziej obfite ulewanie może być spowodowane przekarmianiem dzieci. Ulewają też noworodki jedzące bardzo łapczywie, które podczas jedzenia połykają duże ilości powietrza. Niewielkie ulewanie nie powinno rodziców niepokoić. Z czasem mija ono samoistnie. Aby je ograniczyć, nie należy dzieci przekarmiać. Bezpośrednio po karmieniu dobrze jest
trzymać malca w pozycji pionowej aż do odbicia połkniętego powietrza.   

Czy wymioty są powodem do niepokoju?

Wymioty polegają na wydaleniu dużych ilości jedzenia z żołądka. Pokarm zwracany jest pod ciśnieniem, tak że nie ścieka po brodzie, ale chlusta do przodu. Nie należy się nimi martwić, jeśli występują sporadycznie, a dziecko poza tym jest zdrowe. Jednak powtarzające się wymioty powinny być zawsze przedmiotem konsultacji z lekarzem. Bywa, że sprawa jest poważna i wymaga natychmiastowego podania leków lub interwencji chirurgicznej.   

Jak wyglądają stolce noworodka?

Pierwszym stolcem noworodków jest smółka. Jest to gęsta, ciągnąca się masa koloru ciemnooliwko-wego. W jej skład wchodzą połknięte przez płód wody płodowe, złuszczony nabłonek jelit, enzymy trawienne, śluz i barwniki żółciowe. Te ostatnie właśnie nadają stolcom ciemne zabarwienie i stąd nazwa – smółka. Gromadzi się ona w jelitach już w okresie życia płodowego.   

Noworodek zwykle oddaje smółkę w pierwszej dobie życia, czasem bezpośrednio po porodzie. Jeżeli dziecko nie oddało smółki w ciągu 48 godzin po urodzeniu, lekarz musi wykonać dodatkowe badania diagnostyczne. Przyczyną może być niedrożność przewodu pokarmowego.   Od 3-4. doby życia stolce zmieniają swój charakter. Stają się jaśniejsze, bardziej wodniste i zawierają ścięte resztki niestrawionego pokarmu oraz domieszkę śluzu. Noszą one nazwę stolców przejściowych. Po tym czasie ustala się już normalny stolec, który ma zwykle żółty kolor.   Kupki noworodków karmionych piersią mają złociste zabarwienie, są luźne i mają nieco kwaśny zapach. Początkowo od-dawane są bardzo często – nawet po każdym karmieniu, ale po kilku tygodniach ich ilość zmniejsza się do 3-4 dziennie, chociaż czasem oddawane są jeszcze rzadziej, raz na kilka dni. Stolce dzieci karmionych sztucznie są bladożółte, czasami brunatnawe i bardziej spoiste. Są oddawane 2-4 razy dziennie i w większej ilości.   

Każde dziecko oddaje stolce o określonej barwie i konsystencji, a indywidualne różnice między dziećmi mogą być duże i nie mają większego znaczenia. Istotna jest natomiast zmiana w wypróżnieniu u tego samego dziecka. Jeśli nagle stolce maleństwa stają się bardzo luźne, wodniste, zielone, kwaśne w zapachu, bardzo częste i oddawane eksplozyjnie, to mogą być oznaką
infekcji jelitowej. Porada lekarza jest tym bardziej konieczna, jeśli dodatkowo występują takie objawy, jak wymioty, gorączka czy zmiana w wyglądzie i zachowaniu dziecka.   O zaparciach mówimy wtedy, gdy dziecko oddaje kupki bardzo twarde, zbite
i z dużym wysiłkiem. U niemowląt karmionych piersią praktycznie do nich nie dochodzi, mimo że stolec może być oddawany raz na 4-5 dni.   

Praca nerek

Wydalanie moczu zaczyna się już w okresie życia płodowego, ale jest to ilość niewielka. Mimo że nerki pracują już w łonie mamy, to w tym okresie życia funkcję wydalniczą spełnia łożysko. Noworodek zaczyna oddawać mocz najczęściej w pierwszej dobie życia, często bezpośrednio po porodzie. Brak moczu w ciągu pierwszych 48 godzin powinien budzić niepokój, gdyż może być objawem wady wrodzonej układu moczowego.

Pierwszy mocz noworodka jest jasny, dopiero po kilku dniach od porodu ulega zmętnieniu i przybiera bardziej intensywne zabarwienie. Osiąga ono szczyt w okresie największego nasilenia żółtaczki i największego spadku masy ciała. W pierwszych dniach życia noworodek oddaje mało moczu, gdyż otrzymuje jeszcze niewielkie ilości jedzenia. Od 3. dnia częstość oddawania moczu wzrasta do kilkunastu razy na dobę. U niektórych noworodków możemy zauważyć różowo-ceglaste plamy na mokrych pieluszkach. Spowodowane są one obecnością dużej ilości moczanów w moczu. Nie należy się tym martwić.

Po kilku dobach stan ten ustąpi samoistnie. U chłopców częstym zjawiskiem jest zlepienie wewnętrznej powierzchni napletka z żołędzią oraz zwężenie ujścia napletka – jest to fizjologiczna stulejka. Najczęściej nie powoduje ona trudności w oddawaniu moczu. Nie należy więc napletka ściągać na siłę ani niepokoić się tym stanem. 

Wahania temperatury ciała

Regulacja cieplna u noworodków jest słabsza niż u dorosłych. Maleństwa łatwo marzną, ale i często ulegają przegrzaniu. Do oziębienia szczególnie łatwo dochodzi wskutek sporej utraty ciepła przez skórę. Spowodowane jest to tym, że powierzchnia ciała noworodka jest dosyć duża w stosunku do jego masy. Wilgotna po porodzie skóra sprzyja również utracie ciepła przez parowanie. Oziębienie może być dla dziecka groźne. Zwiększa się wtedy znacznie zużycie glukozy i tlenu przez organizm. Prowadzi to do zaburzeń w oddychaniu czy innych poważnych problemów metabolicznych. U wcześniaków i noworodków z małą masą ciała układ utrzymujący ciało w odpowiedniej temperaturze jest jeszcze słabiej wykształcony, stąd też konieczność umieszczania tych dzieci po porodzie w inkubatorach. Później w domu będą one jeszcze jakiś czas wymagały „cieplarnianych” warunków.

Noworodki donoszone z reguły nie potrzebują specjalnego ocieplania. Przebywając w temperaturze 20^o-22^oC, w ubraniu, zachowują odpowiednią ciepłotę ciała. Jednak toaleta rozebranego dziecka powinna odbywać się w cieplejszym miejscu, np. pod bezpiecznym promiennikiem ciepła. 

Zaburzenia termoregulacji u noworodków mogą objawiać się również gorączką. Noworodek z podwyższoną temperaturą ciała jest zwykle bardzo niespokojny, rozdrażniony, często ma przyspieszone oddechy i szybką czynność serca. Do nadmiernego wzrostu ciepłoty dochodzi też na skutek przegrzania dziecka. Rodzice mają często wątpliwości, jak najlepiej ubierać malucha. Należy przyjąć zasadę, że dziecko powinno być ubrane tak, jak nam samym byłoby ciepło i przyjemnie, gdybyśmy leżeli bez ruchu. Podczas snu, gdy dzieci nie poruszają się, powinny być dodatkowo okryte. Bezpośrednio po rozebraniu brzuszek i nóżki powinny być ciepłe. Jeżeli są chłodne, oznacza to, że ubraliśmy dziecko niewłaściwie.   Pamiętać należy też o tym, by nie przegrzewać dzieci, gdyż tracą wtedy zdolność przystosowywania się do zmian temperatury i z reguły później źle reagują na oziębienie, rozhartowują się i łatwiej ulegają infekcjom. Prawidłowa temperatura ciała noworodka wynosi 36,5^o-37^oC. Później u niemowląt często utrzymuje się ona w pobliżu lub nawet nieco przekracza 37^oC, co uważane jest za normalne. Ciepłotę ciała u niemowlęcia mierzymy w pachwinie, pod pachą lub w uchu. Można mierzyć też ją w odbytnicy, pamiętając, że temperatura mierzona tam jest wyższa
o 0,5 stopnia C od temperatury pod paszką.   

3. Stany przejściowe okresu noworodkowego

W okresie noworodkowym u prawie wszystkich dzieci występują pewne zjawiska, które same w sobie nie są chorobą. Mogą one jednak bardzo niepokoić rodziców, zwłaszcza nieprzygotowanych na ich wystąpienie. Występują one tylko w tym krótkim okresie życia.

Są to: pourodzeniowy spadek masy ciała, żółtaczka fizjologiczna noworodków i przejściowy obrzęk sutków. 

Dlaczego noworodki po porodzie „chudną”? Właściwie wszystkie noworodki w pierwszych dniach po urodzeniu tracą nieco ze swej urodzeniowej masy ciała. To fizjologiczne zmniejszenie wagi jest zjawiskiem naturalnym i niegroźnym. Ciało dziecka w okresie życia wewnątrzmacicznego zawiera bardzo dużo wody. Aby narządy noworodka po porodzie mogły funkcjonować prawidłowo, nadmiar płynów musi być wydalony w ciągu pierwszych dni życia. Dlatego już w pierwszej dobie po urodzeniu rozpoczyna się fizjologiczne zmniejszanie masy ciała.

Dziecko traci nadmiar płynów z moczem, smółką, przez skórę oraz przez wysychającą pępowinę. W ten sposób pozbywa się fizjologicznych obrzęków, które są charakterystyczne dla okresu wewnątrzmacicznego.
Istotne też jest to, że w pierwszych dobach ilość pokarmu, jaką noworodek otrzymuje, jest za mała. Dziecko dopiero uczy się ssać, a mama karmić swoją pociechę. Utrata masy ciała u noworodka donoszonego nie powinna jednak przekroczyć 10% masy urodzeniowej i trwa zwykle do 3-4. doby. Powrót do masy notowanej przy urodzeniu ma zwykle miejsce w 7-10. dobie życia.   U bardzo małych i przedwcześnie urodzonych noworodków fizjologiczny spadek masy ciała może być jeszcze większy, ale nie przekracza na ogół 15%. Noworodki te mają też dłuższy czas ubywania na wadze i potrzebują
nieraz kilku tygodni, aby powrócić do wagi urodzeniowej.   Nadmiernej utracie masy ciała możemy przeciwdziałać. Należy unikać przegrzewania dzieci, a także jak najczęściej przystawiać je do piersi. Po powrocie do masy urodzeniowej dzieci zaczynają już systematycznie przybierać na wadze, przeciętnie po 20-30 g dziennie.   Czy żółtaczka fizjologiczna jest niebezpieczna? Żółtaczka fizjologiczna występuje u zdecydowanej większości noworodków, u 60-70% noworodków donoszonych i 80-90% wcześniaków. Najważniejszą informacją dla rodziców jest to, że ta żółtaczka nie jest groźna dla
ich maleństwa. Ustępuje ona samoistnie i nie wymaga leczenia.   Od 2-3. doby obserwujemy stopniowe zażółcenie skóry, początkowo na buzi, a potem na klatce piersiowej i pleckach dziecka. Maksimum zażółcenia stwierdza się zwykle w 4-5. dobie po porodzie. Po tym czasie żółtaczka stopniowo ustępuje i zanika zwykle po ok.10 dniach. U noworodków urodzonych przedwcześnie żółtaczka jest bardziej nasilona i trwa dłużej, a ustępuje dopiero po kilku tygodniach. Czas trwania jej u
wcześniaka zależy od stopnia jego rozwoju – im mniej dojrzały noworodek, tym żółtaczka trwa u niego dłużej.   Zażółcenie skóry spowodowane jest podwyższeniem poziomu barwnika żółciowego – bilirubiny – we krwi dziecka. Bilirubina powstaje w
następstwie rozpadu nadmiernej ilości czerwonych ciałek krwi. Ponieważ początkowo wątroba noworodka jest niedojrzała i nie jest w stanie przerobić tak dużej ilości bilirubiny, dochodzi do jej nagromadzenia i zażółcenia skóry. Pod koniec pierwszego tygodnia życia, gdy aktywność wątroby wzrasta, metabolizm bilirubiny poprawia się, jej poziom w surowicy krwi obniża się i żółtaczka ustępuje.   U niektórych noworodków występuje czasem żółtaczka patologiczna, która może być dla dziecka niebezpieczna i dlatego będzie wymagała interwencji lekarskiej. Jeżeli zażółcenie skóry pojawia się już w pierwszej dobie życia, lub, jeśli poziom bilirubiny jest wysoki, wówczas konieczne jest dokładne badanie dziecka i ustalenie przyczyny takiej patologii. Rozpoznanie postawić można dopiero po wykonaniu szeregu badań laboratoryjnych, a odpowiednią terapię włączyć po ustaleniu przyczyny choroby.   Przy rosnących poziomach bilirubiny noworodek musi być leczony. Leczniczo stosuje się fitoterapię, czyli naświetlanie dziecka specjalną lampą, która sprawia, że nagromadzona w zewnętrznych warstwach skóry bilirubina przekształca się w formy, które są szybciej wydalane z organizmu. W bardzo rzadkich przypadkach konieczne jest inne, bardziej intensywne leczenie dziecka. Każdy noworodek w czasie pobytu w szpitalu jest codziennie badany między innymi w celu oceny stopnia zażółcenia skóry. Jeżeli dziecko powraca do domu wcześniej, jeszcze przed pojawieniem się żółtaczki, rodzice muszą być poinformowani o tym, aby w przypadku nasilenia się żółtaczki, jej przedłużania lub innych wątpliwości z nią związanych, zasięgnęli porady pediatry.   Czy noworodek z żółtaczką może być karmiony piersią? Zdecydowanie tak. Warto wiedzieć o tym, że wczesne i systematyczne karmienie piersią chroni noworodka przed nasiloną żółtaczką w pierwszych dniach życia. Dzieje się tak, dlatego że pokarm kobiecy działa przeczyszczająco i pobudza wydalanie smółki, która za-wiera dużo bilirubiny. Jeżeli wydalanie smółki opóźnia się i jest niedostateczne, to znaczna ilość zawartej w smółce bilirubiny wchłania się zwrotnie w jelitach, a to powoduje wzrost jej poziomu w surowicy krwi i nasilenie zażółcenia skóry. Z drugiej strony wiemy też, że w pokarmie kobiecym są pewne składniki, które mogą podwyższać poziom bilirubiny we krwi. Chodzi tu głównie o zawarte w mleku naturalnym enzymy, których nie ma w tak dużej ilości w sztucznych mieszankach. Mogą one powodować nasilanie i przedłużanie się żółtaczki. Zdarza się, że żółtaczka u dziecka karmionego piersią trwa długo, nawet do 2-3. miesiąca życia. Jeśli dziecko ogólnie jest zdrowe, ma dobre łaknienie i prawidłowo przybiera na wadze, nie jest groźna i nie wymaga leczenia. Dzieci te później nadal rozwijają się prawidłowo i nie demonstrują żadnych patologii. Obecnie wiadomo, że w przypadku przedłużania się żółtaczki pokarmowej nie jest konieczne odstawianie dziecka od piersi, jak zalecano to jeszcze do niedawna. Również w przypadkach, gdy mamy do czynienia z żółtaczką patologiczną, nie ma potrzeby odstawiać dzieci od piersi. Jeżeli dziecko leczone jest fototerapią, należy prowadzić ją tak, aby matka mogła karmić swoje maleństwo. Konflikt serologiczny również nie stanowi przeciwwskazania do karmienia dziecka pokarmem naturalnym. Jedynie w przypadkach bardzo rzadko występujących zaburzeń metabolicznych (np. w galaktozemii) noworodek z żółtaczką nie może być karmiony piersią.   Dlaczego u niektórych noworodków obserwuje się powiększenie sutków? U wielu noworodków, niezależnie od ich płci, kilka dni po porodzie dochodzi do powiększenia jednego lub obu sutków. Obrzęk utrzymywać się może nawet przez kilka tygodni. Z powiększonych gruczołów sutkowych wydobywa się czasem mleczna wydzielina. U noworodków urodzonych przedwcześnie nie obserwujemy tego objawu. Zjawisko to nie jest chorobą. Obrzęk sutków spowodowany jest obecnością w organizmie dziecka pewnych hormonów matczynych, które przygotowują kobietę do laktacji. Podczas ciąży przechodzą one przez łożysko z
krążenia matki do dziecka. Powiększonych gruczołów piersiowych nie należy masować ani wyciskać zawartej w nich wydzieliny. Fizjologiczny obrzęk sutków nie wymaga leczenia i ustępuje samoistnie. Jeśli natomiast sutki są znacznie powiększone, zaczerwienione i bolesne, wydobywa się z nich krwista lub ropna wydzielina, należy zgłosić się z dzieckiem do pediatry. U niektórych dziewczynek, zwykle pod koniec pierwszego tygodnia życia, obserwuje się delikatne krwawienie z pochwy. Przyczyną tego zjawiska jest również stymulujące działanie hormonów pochodzących od matki. Pod ich wpływem dochodzi do przejściowego przerostu błony śluzowej macicy. Krwawienie z dróg rodnych trwa krótko, nie wymaga interwencji i po kilku dniach ustępuje.   

4. Badania przesiewowe noworodków

U wszystkich noworodków obowiązkowo wykonuje się specjalne badania diagnostyczne. Na specjalną bibułkę pobiera się krew dziecka i odsyła do wybranego laboratorium, które jest w stanie wykryć dwie (na szczęście bardzo rzadko występujące) choroby. Początkowo nie dają one żadnych objawów, ale mogą doprowadzić do uszkodzenia mózgu i poważnych zaburzeń w rozwoju, jeśli nie zostaną odpowiednio wcześnie rozpoznane i prawidłowo leczone. Choroby te to fenyloketonuria (wrodzone zaburzenie przemiany pewnych aminokwasów) i hipotyreoza (wrodzona niedoczynność tarczycy). Tylko wczesne rozpoczęcie leczenia daje dzieciom szansę na zdrowie i dalszy prawidłowy rozwój. W fenyloketonurii leczniczo stosuje się specjalną dietę eliminacyjną, a w hipotyreozie podaje się dzieciom syntetyczny hormon tarczycy. 

5. Badanie stawów biodrowych

Wszystkie noworodki w pierwszych dniach życia powinny mieć badane stawy biodrowe, aby wykluczyć dysplazję stawów biodrowych. Dysplazja stawu biodrowego jest najczęstszą wadą rozwojową narządu ruchu i oznacza niedorozwój tego stawu.  Aby staw mógł funkcjonować prawidłowo, główka kości udowej musi być głęboko umieszczona w panewce. Jeżeli natomiast występuje niedorozwój poszczególnych elementów tego stawu, to główka kości udowej może wysunąć się z panewki, co doprowadza często do zwichnięcia. W przypadku nierozpoznania dysplazji zwichnięcie ujawnia się zwykle dopiero przy próbie wstawania i chodzenia.  Wada występuje znacznie częściej u noworodków tych rodzin, w których stwierdzano już tę anomalię. Znacznie częściej też występuje ona u dziewczynek. Tłumaczy się to działaniem hormonów żeńskich, które powodują "rozluźnienie" stawów i ich patologiczną wiotkość. Czynnikiem ryzyka jest też nieprawidłowe położenie płodu w macicy, np. położenie pośladkowe (miednicowe). Dysplazja stawów biodrowych jest taką wadą, która, jeśli jest rozpoznana odpowiednio wcześnie, daje się łatwo skorygować. Leczniczo stosuje się wówczas specjalne aparaty ortopedyczne – rozwórki, które utrzymują nóżki w odpowiedniej pozycji. W przypadku, gdy wada nie zostanie dostrzeżona, może doprowadzić do zwichnięcia stawu, a nawet do trwałego kalectwa. Leczenie zwichniętego stawu jest już bardzo trudne i polega na wykonaniu zabiegu operacyjnego.   

Ważne jest zatem wczesne badanie stawów biodrowych i ewentualne rozpoznanie tej wady. Jeśli istnieją wątpliwości, dzieci kierowane są na badanie ultrasonograficzne stawów biodrowych. Prawie wszystkie noworodki rodzą się z pewną niedojrzałością stawów biodrowych, co jest zjawiskiem fizjologicznym i nie należy tego mylić z patologią, jaką jest dysplazja stawów.   

Aby dojrzewanie stawów odbywało się prawidłowo, muszą być spełnione pewne warunki:

• podczas przewijania małego dziecka należy unikać prostowania nóżek i pociągania za stopy,
• noworodek nie powinien być zawijany sztywno w becik, od początku należy ubierać dziecko w luźne śpioszki, które nie krępują ruchów,
• zaleca się stosowanie dwóch pieluszek, tzw. „szerokie pieluchowanie”, które utrzymuje nóżki w odwiedzeniu,
• korzystne jest układanie dziecka na brzuszku, w pozycji „żabki”, z odwiedzionymi i ugiętymi nóżkami,
• niemowlę można nosić osadzone „okrakiem” na biodrze osoby dorosłej; pozycja taka, dzięki temu, że oba uda są odwiedzione, zapewnia prawidłowy rozwój stawów biodrowych.   Jeżeli rodzice stosują się do powyższych zaleceń, to fizjologiczna niedojrzałość stawów ma szansę cofnąć się samoistnie.