3. Bilanse zdrowia dzieci i młodzieży

Lek. med. Ewa Sykson - Pediatra

Wczesna wykrywalność zaburzeń rozwojowych, wad wrodzonych i chorób przewlekłych jest jednym z podstawowych założeń skutecznej ochrony zdrowia dzieci i młodzieży. Zależy nam na tym, żeby dzieci były zdrowe, szczęśliwe i prawidłowo rozwijały się. Jeżeli coś miałoby zakłócić ten stan, to najważniejsze dla każdego rodzica jest jak najwcześniejsze wykrycie objawów i przyczyny tego zaburzenia. Mają temu służyć bilanse zdrowia, czyli profilaktyczne, rutynowe, okresowo przeprowadzane badania zdrowia dziecka.

Terminy bilansów zdrowia:

1. 0-4 doba życia (noworodek)
2. Dzieci w wieku 2,4,6,10 lat
3. Młodzież w wieku 13 do 14 lat, 16 do 17 lat, 18 do 19 lat.

Bilans zdrowia noworodka

Wykonuje się go w dniu wypisu ze szpitala, ale tak naprawdę zaczyna się tuż po urodzeniu i kontynuuje przez pierwszy miesiąc życia, kiedy dziecko jest wnikliwie obserwowane przez lekarzy, pielęgniarki i rodziców. Bezpośrednio po urodzeniu stan noworodka ocenia się obiektywnie za pomocą skali Apgar.

Oto schemat:

Objaw	Punkty - 0	Punkty - 1	Punkty - 2
Akcja serca	brak	poniżej 100 na min	ponad 100 na min
Oddech	brak	nieregularny płytki, „łapiący”	regularny, krzyk donośny
Napięcie mięśni  kończyn	wiotkie energiczne	słabe, nieznaczne ruchy kończyn	silne, ruchy aktywne,
Odruch na wprowa dzenie cewnika do nosa	brak odruchu	lekki grymas	kaszel lub kichanie
Barwa skóry	blada lub bladosina	głowa i tułów różowe, kończyny sine	różowa

 
Każdy objaw zamieszczony w tabeli punktuje się w skali 0, 1, 2. Następnie sumuje się punkty i ocenia stan noworodka od 1 do 10. Ocenę tę należy przeprowadzić pod koniec pierwszej minuty po urodzeniu i ewentualnie powtarzać po 5, 10, 15 i 30 minutach. Liczba punktów od 8 do 10 charakteryzuje noworodka w dobrym stanie zdrowia, zaś za graniczną wartość przyjmuje się 7 punktów, poniżej której stwierdza się zaburzenia krążeniowo-oddechowe oraz metaboliczne.

Przeciętny ciężar urodzeniowy donoszonego i dojrzałego noworodka wynosi 3510 g (szeroka norma to 2500 do 4600 g) i przeciętna długość ciała – 50,7 cm (granice normy to 47 do 55 cm). Ciężar ciała noworodka powyżej 4000 g budzi podejrzenie cukrzycy utajonej lub jawnej u matki. Dzieci urodzone poniżej 37. tygodnia ciąży ważą zwykle mniej niż 2500 g i mają cechy
wcześniactwa czyli niedojrzałości do życia pozamacicznego.

Inne ważne pomiary to obwód głowy i klatki piersiowej, które będą kontrolowane regularnie w następnych miesiącach życia. U noworodka obwód klatki piersiowej jest ok. 2 cm mniejszy niż obwód głowy, a dorównuje lub zaczyna dominować od ok.
2-3. miesiąca życia. Długość głowy noworodka stanowi ok. 1/4 długości całego ciała (dla porównania u dorosłego 1/8).

Na głowie kontrolujemy wielkość ciemienia tylnego (szerokość na opuszkę palca) i przedniego (szerokość ok. 2-3 cm). Ciemię tylne zarasta ok. 6. tygodnia życia (najpóźniej do 4. miesiąca), a ciemię przednie zarasta między 10. a 18. miesiącem życia.

Stosując odpowiedni test przesiewowy (badanie krwi), sprawdza się, czy nie ma zagrożenia ciężką chorobą metaboliczną – fenyloketonurią. Rozpoznanie jej po urodzeniu i zastosowanie tzw. diety eliminacyjnej bez fenyloalaniny, tj. aminokwasu szkodliwego dla tych dzieci, zapewnia im prawidłowy rozwój fizyczny i psychiczny. Inny test przesiewowy służy do wykluczenia wrodzonej niedoczynności tarczycy.

O zagrożeniu prawidłowego rozwoju dziecka myślimy również u tych dzieci, które urodziły się z bardzo niską masą ciała, z ciąży patologicznej lub u których obserwowano nieprawidłowy przebieg wczesnego okresu po urodzeniu (zaburzenia oddychania, ciężka żółtaczka, drgawki). Takie dzieci zostają objęte czynną opieką w tzw. grupie ryzyka okołoporodowego, aby wcześnie wykluczyć ewentualne zaburzenia i zapobiec utrwaleniu się tych nieprawidłowości.

W oddziałach noworodkowych bada się też rutynowo słuch metodami obiektywnymi (otoemisja akustyczna lub słuchowe potencjały wywołane z pnia mózgu) oraz stawy biodrowe w kierunku dysplazji.

Ważne też jest, żeby większość problemów związanych z laktacją i karmieniem piersią było już rozwiązanych przed wyjściem mamy z dzieckiem ze szpitala do domu.

Dalsza obserwacja

W okresie pierwszych dwóch tygodni po porodzie odbywają się wizyty patronażowe pielęgniarki położnej i lekarza pediatry (rodzinnego). Jest to dalsza obserwacja zdrowia i rozwoju psychoruchowego dziecka oraz adaptacji do środowiska zewnętrznego. Wydaje się, że duże znaczenie dla mamy dziecka mają porady w zakresie pielęgnacji noworodka, karmienia piersią i laktacji, a także planu najbliższych szczepień.

Lekarz w czasie wizyty zapoznaje się z dokumentacją okresu okołoporodowego, a następnie bada dziecko. Szczególną uwagę zwraca na jego żywotność, na odpowiednie – zgięciowe ułożenie, podobne do pozycji w jamie macicy. Jest to ściśle związane z napięciem mięśniowym, które u noworodka, zwłaszcza to bierne, jest dość silne. Istotne też jest, żeby ułożenie ciała było symetryczne. Badając stan układu nerwowego, bierzemy pod uwagę obecność pewnych odruchów bezwarunkowych (odruch ssania i szukania, chwytny, Moro oraz odruch podparcia i chodu automatycznego). Oceniamy kolor i napięcie skóry, ewentualnie obecność wysypki. Ważne jest, aby wychwycić nasilenie zażółcenia skóry lub brak tendencji do jego ustępowania. Sprawdzamy stan pępka i pępowiny, aby wykluczyć stan zapalny. Rutynową częścią badania jest kontrola jamy ustnej, uszu, czynności płuc i serca, brzucha oraz krocza.

Przypominamy rodzicom o konieczności wizyty u ortopedy celem specjalistycznego badania stawów biodrowych oraz zgłoszenia się na szczepienia obowiązkowe od ukończenia 6. tygodnia życia.

U wcześniaków, noworodków z dystrofią wewnątrzmaciczną oraz wymagających intensywnej tleno-
terapii i fototerapii po urodzeniu konieczne jest badanie okulistyczne w 3. tygodniu życia.

Przez następne miesiące okresu niemowlęcego bardzo istotne jest monitorowanie rozwoju psycho-
ruchowego dziecka, pomiary masy, długości ciała oraz obwodu głowy i klatki piersiowej, orientacyjne badanie słuchu i wzroku, obserwacja wyrzynania się zębów, profilaktyka przeciwkrzywicza (witamina D3), a także terminowe szczepienia.

Bilans zdrowia 2-latka
Zaczyna się od zebrania wywiadu od rodzica dotyczącego dotychczasowej „historii” zdrowia dziecka, przebytych schorzeń, realizacji programu szczepień ochronnych, a następnie lekarz przechodzi do badania przedmiotowego dziecka. Szczególną uwagę zwraca się na tempo rozwoju fizycznego (siatki centylowe) i psychomotorycznego, wczesne wykrycie wad wzroku (m.in. zeza) i słuchu oraz innych wad wrodzonych nierozpoznawalnych wcześniej.

Dwulatek sprawnie biega i samodzielnie wchodzi lub schodzi po schodach, potrafi sam jeść, a nawet kontrolować oddawanie moczu i kału. Ma zasób kilkudziesięciu słów, buduje proste zdania, zaczyna rozumieć własne potrzeby, a więc pojawiają się cechy egoizmu, przekory, które mogą nasilać się w trzecim roku życia.

Bilans zdrowia 4-latka
Na wstępie pytamy o zdrowie dziecka w ciągu ostatnich 2 lat. Następnie dokładnie badamy, oceniając rozwój fizyczny, psychomotoryczny i społeczny. Jak przy każdym bilansie, tak i teraz wykonujemy pomiary wzrostu i wagi ciała, sprawdzając na tzw. siatkach centylowych, czy rozwój fizyczny dziecka jest harmonijny. Badamy, czy centyl wzrostu nie jest zbyt odległy od centyla wagi ciała, a także jak dalece rozwój dziecka odbiega od średniej dla danego wieku. Za nieprawidłowe wyniki pomiarów uznajemy te najdalej odbiegające od przeciętnej.

Jako szeroką granicę normy przyjmuje się przedział między 3 a 97 centylem. Wartości mieszczące się między 3 a 10 centylem oraz między 90 a 97 centylem stanowią pogranicze normy. Dzieci, których analizowane cechy mieszczą się w tej pośredniej strefie, wymagają obserwacji i badań kontrolnych, aby wykluczyć proces chorobowy.

Badamy orientacyjnie mowę, wzrok i słuch – przy podejrzeniu zaburzeń kierujemy do specjalisty (okulista, laryngolog). Jednym z czynników ryzyka uszkodzenia słuchu są np. nawracające zapalenia ucha środkowego
oraz przerost III migdałka. Oceniamy postawę ciała, zwłaszcza pod kątem bocznego skrzywienia kręgosłupa, a także ustawienie kończyn dolnych i kształt stóp. Sprawdzamy stan uzębienia mlecznego i ewentualnie zalecamy
profilaktykę fluorkową.

Bilans zdrowia 6-latka
Dzieci 6-letnie, które jako 4-latki przeszły badanie bilansowe i w razie wykrycia nieprawidłowości w stanie zdrowia były objęte odpowiednim leczeniem i rehabilitacją, do aktualnego bilansu trafiają już
w większości zdiagnozowane i wyleczone.

Teraz badania nastawione są na ocenę gotowości i dojrzałości szkolnej. W przypadkach istnienia nieprawidłowości intensywne działania rehabilitacyjne lub lecznicze mają zapobiec przyszłym trudnościom szkolnym i nieprzystosowaniu się dziecka do nauki w szkole. Czynnikami ryzyka opóźnienia zdrowotnej dojrzałości szkolnej są np. wady wrodzone, uszkodzenia słuchu, zez i niedowidzenie obuoczne, opóźnienie mowy, choroby przewlekłe wymagające stałego leczenia, nadpobudliwość lub zahamowanie psychoruchowe.

Praktycznie wszystkie punkty bilansu 4-latka powtarzamy, odpowiednio niektóre z nich modyfikując, np. badanie ostrości wzroku za pomocą tablic widełkowych z odległości 5 m (u dziecka 4-letniego z odległości 3  m – tablice obrazkowe).

Dochodzi też kwalifikacja do grup na zajęcia wychowania fizycznego i sportu szkolnego, np. do gr. A – uczniowie zdolni do zajęć bez ograniczeń. Dziecko z wadą postawy (skolioza I i II stopnia) może być zakwalifikowane do gr. Bk, czyli zdolne do zajęć wf-u z ograniczeniami i wymagające dodatkowo zajęć korekcyjnych. Bilans należy wykonać w listopadzie lub grudniu w roku poprzedzającym rozpoczęcie nauki w 1 klasie.

Jeśli dziecko uczęszcza do tzw. zerówki w szkole, to pielęgniarka szkolna przeprowadza testy przesiewowe, koordynuje wypełnienie odpowiednich części w „Karcie profilaktycznego badania lekarskiego dziecka 6-letniego” przez wychowawcę klasy i rodziców oraz zachęca rodziców do zgłoszenia się z dzieckiem do lekarza.

Bilans zdrowia 10-latka: czyli ucznia III klasy szkoły podstawowej

Dokonujemy oceny:

• poziomu rozwoju i stanu zdrowia dziecka oraz zmian, jakie nastąpiły w pierwszych latach nauki w szkole,
• przystosowania się do szkoły (wyniki w nauce, motywacja do nauki) i środowiska społecznego (kontakty z rówieśnikami, nauczycielami).

Uzyskując wywiad od rodziców, mamy informację, czy dziecko prowadzi higieniczny tryb życia i odżywiania (pora snu i posiłków, jak długo siedzi przed ekranem komputera lub telewizora, czy uprawia sport), czy nie jest nadpobudliwe, czy nie ma zaburzeń koncentracji uwagi lub emocjonalnych, jak czuje się w szkole i klasie, czy ma przyjaciół?

Zwracamy też uwagę na czynniki ryzyka wczesnego rozwoju miażdżycy jak otyłość, nadciśnienie, obciążenia rodzinne (choroba wieńcowa, zawał m. serca, udar mózgu), a w żywieniu nadmiar spożycia tłuszczów zwierzęcych, soli kuchennej.

W badaniu lekarskim uwzględnia się też wady postawy, stan uzębienia, tarczycę, rozwój wtórnych cech płciowych zwłaszcza u dziewcząt (rozwój piersi); u chłopców – badania obecności jąder w mosznie.

Bilans 14-latka - czyli ucznia I klasy gimnazjum

Dokonujemy oceny:

• stopnia dojrzałości płciowej i przebiegu okresu pokwitania,
• zdrowia zwłaszcza psychospołecznego oraz możliwości wyboru kierunku dalszej nauki i zawodu
  (dotyczy uczniów przewlekle chorych i niepełnosprawnych).

W rozmowie z rodzicem i nastolatkiem zasięgamy informacji co do: zachowań negatywnych dla zdrowia (palenie tytoniu, używanie substancji psychoaktywnych), stosowania diet eliminacyjnych, czynników rozwoju miażdżycy, dolegliwości typu – zaburzenia koncentracji, zaburzenia nerwicowe, emocjonalne, stany depresyjne. Dziewczęta pytamy, kiedy wystąpiła pierwsza miesiączka, jak przebiega miesiączkowanie (regularność i długość cyklu, ewentualne zaburzenia).

Bilans 16-17-latka - czyli ucznia klasy I szkoły ponadgimnazjalnej

Cel badania jest kontynuacją bilansu poprzedniego, a więc oceną:

• zdrowia z prognozowaniem co do kierunku dalszego kształcenia i wyboru zawodu,
• stopnia dojrzałości płciowej.
  
  W szkole pielęgniarka przeprowadza testy przesiewowe, czyli badania służące wykryciu np. zaburzeń układu ruchu, wzroku, słuchu, nadciśnienia tętniczego. Zostaje założona karta bilansowa, którą w odpowiedniej części wypełniają: wychowawca, rodzice i na końcu lekarz po przeprowadzonym badaniu.

W czasie badania lekarskiego zwraca się szczególną uwagę na:

• rozwój wtórnych cech płciowych: piersi i owłosienie łonowe u dziewcząt, zewnętrzne narządy płciowe u chłopców
• gruczoł tarczowy (obecność wola)
• wady postawy (boczne skrzywienie kręgosłupa, pogłębiona kyfoza piersiowa)
• jamę ustną (próchnica, kamień nazębny, stan dziąseł)
• skórę (trądzik młodzieńczy, ewentualne ślady po wkłuciach dożylnych).

W podsumowaniu bilansu m.in. kwalifikujemy do grupy na zajęciach wychowania fizycznego i uczestnictwa w zawodach sportowych.

Bilans zdrowia 18-latka - czyli ucznia ostatniej klasy szkoły ponadgimnazjalnej

Badanie należy wykonać w drugim semestrze roku szkolnego. Pielęgniarka szkolna zakłada „Kartę profilaktycznego badania”, przeprowadza testy przesiewowe, a następnie uczeń zgłasza się sam – bez ro-dziców do lekarza. Zakres badania lekarskiego jest zbliżony jak u uczniów klasy I ponadgimnazjalnej. W podsumowaniu wyników badania (w tym, w razie potrzeby, w wyniku badań laboratoryjnych i specjalistycznych) należy określić:

• problem zdrowotny lub zaburzenia w stanie zdrowia,
• sugestie i rady dotyczące dalszego kształcenia i wyboru zawodu.

Lekarz zachęca młodego człowieka do określenia własnych problemów zdrowotnych, jeśli takie są, i poszukiwania dla nich rozwiązań.

Nie należy zaniedbywać terminów bilansów zdrowia naszych dzieci, bo nawet, jeśli wydaje się nam, że są zdrowe i prawidłowo się rozwijają, to bilans może ujawnić ewentualne nieprawidłowości.