Leczenie niepłodności, Zespół Policystycznych Jajników

O problemie niepłodności mówimy, gdy po roku regularnego współżycia bez zabezpieczeń kobieta nie zachodzi w ciążę. Wtedy na pewno jest powód, by skontaktować się z lekarzem. Coraz więcej par ma kłopoty z poczęciem dziecka. W ciągu ostatnich lat w krajach rozwiniętych gwałtownie wzrosła liczba osób wymagających leczenia z powodu niepłodności.

Na ten stan rzeczy ma wpływ wiele czynników, takich jak odwlekanie prokreacji, wzrost zachorowalności na choroby przenoszone drogą płciową, częsta zmiana partnerów seksualnych, wczesna inicjacja seksualna młodzieży, a także przebyte leczenie chorób nowo-tworowych.

Do poradni leczenia niepłodności zgłasza się obecnie znacznie więcej par, dzięki temu, że wzrósł stopień świadomości na ten temat i wcześniej poszukuje się pomocy lekarskiej. W Polsce do tej pory nie przeprowadzono badań epidemiologicznych, ale z dużą dozą prawdopodobieństwa należy przyjąć, że problem niepłodności dotyczy średnio 18 - 20% par.

Przyczyny niepłodności
Są różne, ale w równej mierze mogą dotyczyć każdego partnera osobno, bądź pary jako całości.

Wśród podstawowych czynników ryzyka niepłodności kobiety wymienia się przebyte zakażenia, wywołane najczęściej przez Chlamydia tracheomatis i Neisseria gonorrhoeae. Są one przyczyną niepłodności mechanicznej. Należy przy tym pamiętać, że u 2/3 kobiet zakażenie Chlamydia przebiega bezobjawowo. Nie bez znaczenia są operacje, każda bowiem ingerencja w obrębie jamy brzusznej predysponuje do zrostów.

Wiek również odgrywa bardzo ważną rolę. Płodność kobiet spada począwszy od 25. roku życia, po 35. roku zaczyna się drastycznie obniżać, by około 45. roku życia zaniknąć. Związane jest to ze spadkiem liczby i jakości komórek jajowych, zmianami neuroendo- krynnymi, które towarzyszą starzeniu się organizmu, ze zmniejszeniem wskaźnika implantacji (wszczepienia się) zarodka i wzrostem poronień w bardzo wczesnym stadium rozwoju embrionu.

Kolejnym ważnym czynnikiem są pierwotne i wtórne zaburzenie endokrynologiczne prowadzące do zaburzeń lub braku owulacji, zwykle objawiające się nieregularnością cykli miesiączkowych, brakiem miesiączki. Wśród najczęstszych chorób tej grupy wymienia się stany prowadzące do czynnościowej niewydolności lub dysfunkcji osi podwzgórze-przysadka-jajnik. Związane są z zaburzeniami łaknienia, intensywnymi ćwiczeniami fizycznymi, intensywnym odchudzaniem się, stresem, zespołem policystycznych jajników, przewlekłym podwzgórzowym brakiem jajeczkowania, zespołem niepęknietego pęcherzyka Graffa, niewydolnością ciałka żółtego.

Równie częstą przyczyną zaburzeń jajeczkowania są choroby przebiegające z hiperprolactynemią czynnościową lub związaną z występowaniem gruczolaka przysadki. Do objawów klinicznych hiperprolactynemii należą: zaburzenia miesiączkowania, defekt fazy lutealnej cyklu, brak owulacji, spadek libido, mlekotok, objawy zespołu napięcia przedmiesiączkowego, objawy hiperandrogenizmu. Zaburzenia owulacji będą również towarzyszyć innym endokrynopatiom tj. chorobom tarczycy i cukrzycy. Do rzadszych przyczyn należy niewydolność jajników związana z przedwczesny wygasaniem funkcji jajnika czy wrodzone dysgenezje gonad.

Chorobą ograniczającą płodność kobiety może być endometrioza. Częstość występowania tej choroby w populacji kobiet w okresie prokreacyjnym sięga 6-8%. U około 20% kobiet z endomeriozą będzie ona przyczyną niepłodności. Mechanizm ograniczenia płodności w endometriozie jest wieloczynnikowy. Wymienia się zrosty w obrębie miednicy mniejszej prowadzące do uszkodzenia jajowodów, torbiele endometrialne niszczące prawidłową tkankę jajnika, zaburzenia owulacji, niewydolność fazy lutealnej, potęgowane przez często współistniejącą hiperprolactynemię, zaburzenia transportu plemników w narządzie rodnym, wyindukowane zaburzenia immunologiczne destruujące proces zapłodnienia, jak i implantacji zarodka. Wcześnie postawione rozpoznanie i leczenie jest w takich przypadkach bardzo wskazane.

Wśród rzadziej występujących przyczyn niepłodności kobiecej wymienia się czynnik immunologiczny, odpowiedzialny między innymi za tzw. wrogość śluzu szyjkowego; ograniczający istotnie zapłodnienie między innymi w wyniku obecności przeciwciał przeciwplemnikowych w surowicy. Uważa się, że jednym z mechanizmów wywołujących czynnik immunologiczny niepłodności są nieleczone stany zapalne i wielopartnerstwo oraz endometrioza.

Niewątpliwie na płodność mogą mieć negatywny wpływ leki przyjmowane przez pacjentkę. Prawidłowy cykl miesiączkowy zaburzają: neuroleptyki, leki antydepresyjne, niektóre hipotensyjne, leki przeciwhistaminowe, metoklopramid, steroidy płciowe. Wśród rzadziej występujących przyczyn niepłodności wymienia się wady rozwojowe lub nabyte narządu rodnego. Zalicza się tu hipo-plazje macicy, gynantrezje i zrosty wewnątrzmaciczne, głównie pozabiegowe i będące wynikiem stanów zapalnych, mięśniaki macicy.

Udział mężczyzny w niepłodności
Według różnych źródeł może dochodzić do 54-60%. Wśród pacjentów z ograniczoną płodnością stale najliczniejsza (40%) pozostaje grupa z nieznaną przyczyną tego stanu. Drugą, co do częstości są żylaki powrózka nasiennego, a następnie hipoganadyzm, zakażenia przenoszone drogą płciową, prowadzące do ostrych lub przewlekłych zapaleń pęcherza moczowego, jądra, najądrza, gruczołu krokowego, wnętrostwo jedno lub obustronne, zaburzenia erekcji i ejakulacji oraz operacje na narządzie rodnym, np. operacja skręcenia szypuły jądra.

Ograniczeniem płodności grożą choroby ogólnoustrojowe, takie jak cukrzyca, niewydolność nadnerczy, chroniczny nieżyt oskrzeli wywołany patologią aparatu rzęskowego, który może współistnieć z patologią witki plemników.

Wirusowe zapalenia przyusznic, popularnie nazywane świnką, w 18% powoduje zapalenia jądra. To powikłanie dotyczy najczęściej chłopców głównie w okresie dojrzewania i młodych mężczyzn. Od dawna wiadomo też, że mężczyźni, którzy przeżyją zatrucie tlenkiem węgla są często niepłodni.

Niekorzystny wpływ na płodność mają przyjmowane leki: psychotropowe, inhibitory MAO, imipramina, lit, leki stosowane w leczeniu drgawek i epilepsji (kwas walproinowy, fenytoina), leki antyhistaminowe stosowane w leczeniu choroby wrzodowej żołądka i dwuna-stnicy, kortykoidy stosowane np. w leczeniu astmy oskrzelowej i androgeny, antybiotyki i bakteriostatyki (tetracyklina, erytromycyna, gentamycyna, nitrofurantoina, ketokonazol, biseptol,), sulfasalazina mająca zastosowanie w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.

Natomiast leki przeciwnadciśnieniowe tj. guanetydyna, beta-blokery i alfa-metyldopa są obwiniane za obniżenie libido, trudności w erekcji i ejakulacji, spironolacton za oligospermię. Leki stosowane w chemioterapii nowotworów, jak również napromienianie mogą w nieodwracalny sposób prowadzić od oligo do azoospermii. Halotan stosowany w anestezji jest najczęstszą przyczyną anomalii nasienia mężczyzn pracujących na sali operacyjnej.

Wpływ cywilizacji

Coraz większą uwagę zwraca się na związek między zachorowalnością na niepłodność a postępem cywilizacyjnym. Uważa się, że przewlekły kontakt z metalami ciężkimi (ołów, kadm, rtęć), pestycydami, herbicydami, rozpuszczalnikami organicznymi, boraksem, kwasem bornym, chlorkiem winylu używanym w przemyśle kosmetycznym i plastycznym, polem elektromagnetycznym, ultradźwiękami może redukować płodność mężczyzn. Hipertermia worka mosznowego jest znanym czynnikiem niekorzystnym dla spermatogenezy. Minimalny wzrost temperatury prowadzi do drastycznego spadku produkcji plemników i spadku jakości gamet.

Zawody, w których istnieje podwyższone ryzyko zaburzeń płodności, związane są z ekspozycją na promieniowanie X (radiolodzy, radioterapeuci, technicy radiologiczni), mikrofale, podwyższoną temperaturę (kierowcy maszyn w przemyśle i rolnictwie, spawacze), zakłócenia zegara biologicznego (piloci, stewardzi) oraz pracownicy fabryk radioelektrycznych i tekstylnych.

Nie bez znaczenia u obu partnerów jest standard i styl życia, odżywianie, poziom wykształcenia, dostępność do opieki zdrowotnej. Niekorzystnie na płodność u obu płci wpływa stosowanie używek. Płodność u osób regularnie palących jest o 30% niższa niż w grupie niepalących, alkohol spożywany w nadmiarze zaburza spermatogenezę, funkcje seksualne i obniża poziom testosteronu. Narkotyki poza pogorszeniem parametrów nasienia mogą wywołać znaczne zaburzenia seksualne.

Profilaktyka niepłodności

Należy do niej leczenie chorób przenoszonych drogą płciową i innych stanów mogących ograniczać płodność, nieodwlekanie prokreacji, przestrzeganie zdrowych zasad odżywiania się, utrzymywanie prawidłowej masy ciała, regularna aktywność fizyczna, unikanie stresów, stosowania leków (bez uprzedniej konsultacji z lekarzem) i używek.

Mężczyźni powinni unikać przegrzewania okolicy kroczowej, gorących pryszniców i kąpieli, sauny. Zaleca się noszenie luźnej bielizny i spodni.

Diagnostyka niepłodności

Do podstawowych badań diagnostycznych, zleconych przez lekarza należą:

• ogólna ocena stanu zdrowia partnerów
• kompleksowe badania hormonalne
• badanie nasienia
• USG.

Niejednokrotnie muszą one być rozszerzone o bardziej specjalistyczne badania:

• monitorowanie owulacji
• test po stosunku (PCT)
• posiewy
• ocenę drożności jajowodów (HSG)
• diagnostykę endoskopową: histeroskopię i laparoskopię.

W indywidualnych przypadkach może być potrzeba innych badań jak posiewy bakteriologiczne, badania immunologiczne, ocena kariotypu (badanie DNA partnerów) oraz inne rzadkie badania specjalistyczne.

Od wyników badań zależy wybór dalszego sposobu leczenia. Do najczęściej proponowanych metod należą: stymulacja hormonalna, inseminacja wewnątrzmaciczna i cykl zapłodnienia in vitro, czasami skuteczną metodą może okazać się monitorowanie naturalnej owulacji i tym samym wyznaczenie właściwych dni współżycia.

Główne metody leczenia

Stymulacja hormonalna
Jednym z powodów niezachodzenia w ciążę są zaburzenia owulacji (jajeczkowania). Metodą, którą można leczyć te zaburzenia, jest stymulacja hormonalna. W tym celu pacjentka otrzymuje leki stymulujące jajeczkowanie, najczęściej antyestrogeny lub gonadotropiny. O ich doborze decyduje indywidualny profil hormonalny pacjentki, wywiad, wiek pacjentki, reakcja na wcześniejsze leczenie.

Niejednokrotnie zaleca się terapię wspomagającą, jak: leki obniżające poziom prolaktyny, kontrolę masy ciała lub w wybranych przypadkach leki hipoglikemizujące – kontrolujące obecność cukru we krwi. Stymulacja jajeczkowania wymaga czasem monitorowania ultrasonograficznego i hormonalnego cyklu.

Stymulacja hormonalna wiąże się z podwyższonym ryzykiem ciąży mnogiej. Podobnie natomiast jak inne metody wspomaganego rozrodu, tj. IUI (inseminacja) i IVF(in vitro) czy ICSI (mikromanipulacja), nie zwiększa ryzyka wad płodu.

Inseminacja wewnątrzmaciczna

To stosunkowo prosty zabieg polegający na umieszczeniu w jamie macicy zawiesiny wyselekcjonowanych plemników. Zabieg inseminacji staramy się wykonać w bliskości owulacji, co w praktyce oznacza odstęp +/- 24 godz. w odniesieniu do momentu pęknięcia pęcherzyka owulacyjnego. Nasienie przed inseminacją jest poddawane oczyszczeniu i specjalnej obróbce w wyniku, czego poprawiane są jego parametry. Następnie za pomocą cewnika i strzykawki trafia bezpośrednio do wnętrza macicy.

Według ogólnoświatowych danych skuteczność zabiegu inseminacji wynosi od 5 do 20%. W razie potrzeby zabieg jest powtarzany w kolejnych cyklach.

Przed zabiegiem inseminacji zaleca się wykonanie histerosalphingografii (HSG), a w szczególności u tych kobiet, które przebyły: zapalenia przydatków, zabiegi operacyjne w miednicy mniejszej, stosowały wkładki antykoncepcyjne, mają podejrzenie lub rozpoznanie endometriozy, zgłaszają częste bóle brzucha bez uchwytnej przyczyny. Badanie HSG określa drożność jajowodów, natomiast nie odpowiada na pytanie, czy jajowody są funkcjonalnie drożne, to znaczy czy są zdolne do transportu plemników i zarodka.

Najczęstszymi wskazaniami do inseminacji są obniżone parametry nasienia, nieprawidłowy wynik testu postkoitalnego, zaburzenia ejakulacji, korzystanie z zamrożonego nasienia partnera lub dawcy, nieznana przyczyna niepłodności.

Zapłodnienie pozaustrojowe
Jest nazywane potocznie zapłodnieniem in vitro i polega na zapłodnieniu komórek jajowych kobiety poza jej ciałem. Wskazaniem do IVF mogą być obniżone parametry nasienia niezależnie od przyczyny, niemożność wywołania owulacji, niedrożność jajowodów, konieczność wykonania biopsji jądra lub najądrza celem uzyskania plemników (np. w przypadku niedrożnych nasieniowodów, wstecznego wytrysku, zaburzeń spermatogenezy), niepowodzenia przy wykorzystaniu innych metod wspomaganego rozrodu, nie-znana przyczyna niepłodności. Innym wskazaniem może by sytuacja, w której mężczyzna zamroził swoje nasienie i ma ono przed lub po rozmrożeniu niedostateczną jakość do przeprowadzenia inseminacji wewnątrzmacicznej.

Cykl in vitro rozpoczyna zazwyczaj stymulacja hormonalna. W nielicznych przypadkach decydujemy się na cykl iv vitro w cyklu naturalnym. Kontrolowana hiperstymulacja jajników ma na celu pobudzenie do wzrostu i równoczesnego dojrzewania licznych pęcherzyków jajnikowych, a tym samym zwiększenie liczby potencjalnie dojrzałych komórek jajowych. W cyklu naturalnym dojrzewa zwykle tylko jedna komórka jajowa.

Pobranie komórek jajowych ma miejsce 34-36 godzin po podaniu ostatniego zastrzyku – kończącego stymulację. Jest to krótki, kilkuminutowy zabieg polegający na nakłuciu igłą pod kontrolą ultrasonograficzną wszystkich widocznych pęcherzyków w obu jajnikach, celem pobrania płynu pęcherzykowego, który zawiera komórki jajowe. Ich identyfikację w trakcie trwanie zabiegu przeprowadza embriolog.

Zabieg standardowo przeprowadzany jest w krótkim dożylnym znieczuleniu ogólnym. Pobrane komórki jajowe po wstępnej ocenie przenosi się do inkubatora, do którego przenosi się również odpowiednio przygotowane nasienie partnera, i czeka się na zapłodnienie pozaustrojowe. W następnej dobie embriolog ocenia liczbę zapłodnionych komórek jajowych oraz ich pierwsze podziały.

W niektórych przypadkach nie czeka się na samoistne zapłodnienie komórek jajowych i wykonuje się mikromanipulację – ICSI – wstrzyknięcie plemników do cytoplazmy komórek jajowych. Wskazaniem do tej techniki są zwykle nieprawidłowe wyniki badania nasienia partnera, kiedy nie ma pewności uzyskania zapłodnienia w warunkach in vitro, uzyskanie plemników za pomocą biopsji jądra lub najądrza, bądź gdy wykonywane w przeszłości próby zapłodnienia pozaustrojowego kończyły się niepowodzeniem.

Zwykle większość, ale nie wszystkie pobrane komórki jajowe ulegają zapłodnieniu. W zapłodnionych komórkach następują podziały komórkowe. Kiedy w drugiej dobie po punkcji osiągną stadium 4-8-komórkowych zarodków, są podawane do jamy macicy. W wybranych przypadkach embriolog wraz z lekarzem decyduje o przedłużeniu hodowli i podaniu zarodków w następnych dniach. O ilości podawanych zarodków decyduje lekarz w porozumieniu z pacjentami. Pozostałe, powstałe w danym cyklu zarodki są zamrażane.

Zabieg wprowadzenia zarodków do jamy macicy jest bezbolesny i wykonuje się go za pomocą cienkiego cewnika. Począwszy od punkcji jajników podawane są leki zwiększające szansę na zagnieżdżenie podanych zarodków. Leki te są ustalane indywidualnie. W okresie po podaniu zarodków zalecamy uregulowany tryb życia oraz zaniechanie aktywności seksualnej. Po ok. 12 dniach od transferu zarodków określamy poziom hormonów ciążowych, których wynik informuje nas o skuteczności przeprowadzonego leczenia

Nawet w najlepszych ośrodkach świecie odsetek ciąż uzyskanych metodami zapłodnienia pozaustrojowego rzadko przekracza 30-35%.

Aktualny stan prawny pozwala na skorzystanie z cudzych komórek gamet (jajeczek, plemników, ale też zarodków). Jeśli kobieta nie ma własnych prawidłowych komórek jajowych, bądź ich jakość jest niedostateczna – można pobrać komórkę jajową od innej kobiety (za jej zgodą), a jeśli mężczyzna nie jest płodny, można skorzystać z nasienia dawcy (też za zgodą). Wykorzystanie nasienia z banku proponuje się w sytuacji, gdy mężczyzna nie produkuje plemników lub są one niezdolne do zapłodnienia, nawet przy wykorzystaniu mikromanipulacji, bądź gdy mężczyzna jest nosicielem wady genetycznej będącej powodem niepłodności lub poronień u partnerki, lub gdy istnieje duże prawdopodobieństwo przeniesienia wady na potomstwo. W Polsce działają trzy banki nasienia. To niejednokrotnie jedyna możliwość posiadania własnego dziecka.

Powikłania
W większości przypadków stosowane leczenie jest całkowicie bezpieczne. Jednak istnieje możliwość powikłań:

• zespół hyperstymulacji (1-2% przypadków) jest związany z nadmierną zwykle nieprzewidywalną odpowiedzią organizmu na podawane leki hormonalne. Najczęściej występuje w formie łagodnej i wiąże się z powiększeniem rosnących pęcherzyków jajnikowych do rozmiarów torbieli. W ciężkich, występujących sporadycznie, przypadkach może zaistnieć konieczność hospitalizacji. Objawy hiperstymulacji mogą pojawić się od kilku do kilkunastu dni po podaniu zarodków i zwykle świadczą o wczesnej ciąży.
• krwawienia, zakażenia – wiążą się zwykle z punkcją jajników. Odpowiednie przygotowanie pacjentek sprawia, iż powikłania te zdarzają się niezwykle rzadko.
• ciąże mnogie. Mam nadzieję, że podane tu informacje dadzą odpowiedzi na podstawowe pytania i zachęcą do rozmowy z lekarzem.