Choroba refluksowa przełyku

Co to jest refluks i choroba refluksowa przełyku?

Refluks to zjawisko zwracania (cofania się) treści pokarmowej z żołądka do przełyku. Wraz z treścią żołądkową do przełyku dostaje się kwas solny oraz enzymy trawienne wywołujące podrażnienie i uszkodzenie jego wnętrza. U niektórych chorych występuje tak zwany refluks zasadowy. Dochodzi do niego, gdy wraz z treścią żołądkową do przełyku trafia także duża ilość soku pochodzącego z dwunastnicy i żółć.

Choroba refluksowa przełyku (zwana też chorobą refluksową żołądkowo-przełykową) jest jednym z najczęstszych i najbardziej istotnych schorzeń przewodu pokarmowego. Może powodować znaczne obniżenie komfortu życia chorych oraz liczne powikłania. Choroba ta oznacza obecność typowych dolegliwości, którym może towarzyszyć także uszkodzenie błony śluzowej pokrywającej wnętrze przełyku, wywołane przez patologiczne zarzucanie (refluks) treści z żołądka do przełyku.

W krajach wysoko rozwiniętych objawy choroby refluksowej występują codziennie u 5-10%, a raz na tydzień nawet u około 20% populacji. Częstość jej wzrasta z wiekiem, ale może dotykać także dzieci. Jest spotykana częściej niż choroba wrzodowa dotycząca żołądka i dwunastnicy.

Jakie są przyczyny tej choroby?

Refluks z żołądka do przełyku występuje u każdego człowieka. Jeżeli jest on sporadyczny, to nie powoduje dolegliwości ani uszkodzenia nabłonka przełyku. Dopiero jego nadmierne nasilenie może wywołać chorobę. Najczęstszą tego przyczyną jest nieprawidłowa praca okrężnego mięśnia tworzącego tak zwany dolny zwieracz przełyku. Stanowi on naturalną granicę pomiędzy żołądkiem a przełykiem i zabezpiecza przed cofaniem się pokarmu z powrotem do przełyku.
Zaburzenia jego pracy polegają na wytwarzaniu zbyt słabego ciśnienia przy skurczu lub zbyt częstym rozkurczaniu. To może wywołać wzmożone wsteczne zarzucanie treści żołądkowej i w konsekwencji chorobę.

Chorobie refluksowej sprzyjają:
 

• przepuklina rozworu przełykowego przepony (przesunięcie się części żołądka ponad przeponę do klatki piersiowej)
• zaburzenia perystaltyki (rytmicznych skurczów przesuwających połknięty pokarm) w przełyku
• zaburzenia prawidłowego opróżniania żołądka
• zmniejszenie wydzielania śliny
• otyłość
• niektóre choroby ogólnoustrojowe (cukrzyca, twardzina, choroba alkoholowa)
• wiele leków (w tym niektóre leki kardiologiczne stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego i choroby wieńcowej).
   

Czy można jej zapobiec?

Powstaniu tej choroby trudno niestety zapobiec poprzez zmiany w diecie i stylu życia. Jednak nieprawidłowe nawyki dietetyczne i błędy w zachowaniu mogą powodować pogorszenie samopoczucia chorych, dlatego korzystne może być ich unikanie.

Nasileniu zjawiska refluksu sprzyjają:

• zbyt obfite posiłki
• posiłki tłuste i smażone, słodycze, czekolada
• napoje alkoholowe, szczególnie niskoprocentowe
• gazowane napoje, herbata, kawa i kakao
• mięta
• większość przypraw: papryka, pieprz, chili
• owoce cytrusowe i pochodzące z nich soki
• przetwory z pomidorów
• pieczywo pszenne
• kładzenie się do łóżka wcześniej niż po 2 godzinach od ostatniego posiłku
• palenie tytoniu
• praca w pozycji pochylonej.

Jakie są najczęstsze objawy?

Najbardziej typowym objawem choroby refluksowej jest zgaga. Jest to uczucie pieczenia lub palącego bólu zlokalizowanego za mostkiem, które może rozpoczynać się w górnej części brzucha i sięgać aż do szyi. Zgaga najczęściej wywoływana jest przez posiłki, zwłaszcza obfite lub tłuste, zmianę postawy ciała (w pozycji leżącej na wznak lub przy pochylaniu się), stres lub niektóre leki. Ulga w dolegliwościach następuje po zażyciu leków alkalizujących lub nawet po wypiciu wody. Na obecność choroby refluksowej wskazuje obecność zgagi co najmniej jeden raz w tygodniu. Trzeba jednak pamiętać, że zgaga może towarzyszyć innym chorobom, na przykład chorobie wrzodowej. Także brak zgagi nie wyklucza rozpoznania choroby refluksowej, zdarza się to jedynie u 7-10% chorych.

Do innych typowych objawów choroby refluksowej należą:

• uczucie cofania się treści żołądkowej do przełyku
• puste, kwaśne odbijania
• ból w nadbrzuszu.

Niektórzy chorzy doświadczają nietypowych pozaprzełykowych objawów choroby. Mogą one powodować wiele problemów z postawieniem prawidłowej diagnozy, szczególnie jeśli nie towarzyszy im zgaga czy uczucie zarzucania do przełyku. Chorzy ci trafiają wówczas często do lekarzy różnych specjalności: laryngologów, kardiologów lub pulmonologów.

Do najczęstszych objawów nietypowych należą:

• bóle w klatce piersiowej – bóle mogą promieniować do pleców lub szyi i bardzo przypominać bóle serca występujące w chorobie wieńcowej; choroba refluksowa jest najczęstszą przyczyną niesercowego bólu za mostkiem
• przewlekła chrypka
• przewlekły kaszel i świszczący oddech
• bóle gardła
• wzdęcia, odbijania lub nudności
• nieprzyjemny zapach z ust.

W przypadku tych dolegliwości ich zmniejszenie lub ustąpienie nastąpi dopiero w wyniku leczenia choroby refluksowej. Należy jednak zawsze wykluczyć obecność choroby wieńcowej serca, astmy oskrzelowej lub innych poważnych schorzeń mogących również wywoływać te objawy.

Przy jakich dolegliwościach należy pilnie zgłosić się do lekarza?
U pacjentów z chorobą refluksową mogą wystąpić objawy, które sugerują, że doszło do poważnych powikłań choroby.

Objawy alarmowe to:

• trudności w połykaniu
• bolesne połykanie
• krwawienie z przewodu pokarmowego (krwiste lub fusowate wymioty, smoliste stolce)
• niedokrwistość
• utrata masy ciała
• utrzymujące się wymioty.

W przypadku ich wystąpienia należy pilnie zgłosić się do lekarza i wykonać zalecone badania.

Do jakich powikłań może doprowadzić nieleczona choroba refluksowa?
Konsekwencją nieleczenia tej choroby mogą być liczne i poważne powikłania. Najbardziej nimi zagrożeni są chorzy, u których objawy utrzymują się od ponad 10 lat.

Do najczęstszych powikłań należą:

• przełyk Barretta (opisany w dalszej części)
• zwężenie przełyku – narastające, wskutek bliznowacenia przełyku, zwężenie prowadzi do zaburzenia połykania, początkowo pokarmów stałych, później także płynnych
• owrzodzenia przełyku
• przewlekłe zapalenie gardła i krtani
• nawracające zapalenie oskrzeli
• zachłystowe zapalenie płuc
• zwężenie krtani lub tchawicy
• astma oskrzelowa – u około połowy pacjentów z astmą obecna jest choroba refluksowa; może ona być jedną z przyczyn astmy, a także powodować pogorszenie jej przebiegu
• próchnica zębów i niepróchnicze nadżerki zębów
• zapalenie dziąseł i kącików ust.

Co to jest przełyk Barretta?
U niektórych chorych z chorobą refluksową prawidłowy nabłonek pokrywający dolną część przełyku zostaje zastąpiony przez nabłonek typowy dla żołądka i jelit. Stan ten jest nazywany przełykiem Barretta.

Dochodzi do tego zazwyczaj w wyniku wieloletniej nieleczonej choroby refluksowej, która może mieć skąpe objawy lub nawet przebiegać całkowicie bezobjawowo. Taki przypadek częściej dotyczy mężczyzn.

Przełyk Barretta nie powoduje sam żadnych dodatkowych dolegliwości i może zostać rozpoznany jedynie podczas badania gastroskopowego. Jest to jednak stan przedrakowy – wielokrotnie zwiększa ryzyko wystąpienia raka przełyku. Przyjmuje się, że w ciągu 10 lat u około 5% chorych dojdzie do powstania raka przełyku. Dlatego wszyscy chorzy z przełykiem Barretta muszą przyjmować leki przeciwko chorobie refluksowej oraz regularnie poddawać się kontrolnym gastroskopiom. W ciężkich postaciach stosowane jest też leczenie chirurgiczne.

Jak można rozpoznać chorobę refluksową?

Do tego zawsze konieczna jest wizyta u lekarza, który przeprowadzi dokładny wywiad dotyczący istniejących dolegliwości, w razie potrzeby zleci wykonanie dodatkowych badań i odpowiednie leczenie. Rozpoznanie choroby można najczęściej postawić na podstawie obecności zgagi i innych typowych dolegliwości opisanych powyżej. W wypadku ich występowania nie ma zwykle potrzeby kierowania pacjenta na żadne dodatkowe potwierdzające badania.

Rozpoznanie może też być potwierdzone przez tak zwany test terapeutyczny. Polega on na zastosowaniu na początku leczenia leków w dużej dawce, najczęściej przez tydzień. Szybkie ustąpienie dotychczasowych przewlekłych dolegliwości potwierdza obecność choroby refluksowej.

Kiedy trzeba poddać się gastroskopii?

Gastroskopia jest to badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego polegające na wprowadzeniu przez usta do przełyku cienkiego fiberoskopu zaopatrzonego w kamerę i źródło światła. Oprócz przełyku badany jest też żołądek i dwunastnica. Podczas gastroskopii mogą zostać pobrane wycinki do badania mikroskopowego.

Dzięki gastroskopii można wykryć stany sprzyjające powstaniu choroby refluksowej, jak przepuklina rozworu przełykowego, można ocenić nasilenie zapalenia przełyku oraz rozpoznać groźne powikłania (przełyk Barretta, zwężenie lub nowotwór przełyku).

Trzeba podkreślić, że badanie to nie jest konieczne dla postawienia rozpoznania typowej choroby refluksowej. U wielu pacjentów jej wynik może być całkowicie prawidłowy pomimo obecności choroby. Gastroskopię powinno się wykonać w przypadku nietypowych lub niepokojących objawów oraz u chorych z długo utrzymującymi się dolegliwościami pomimo leczenia. Zaleca się też wykonanie badania gastroskopowego przynajmniej raz w życiu u wszystkich pacjentów chorujących od wielu lat w celu wykluczenia obecności powikłań.

Jakie badania może jeszcze zlecić lekarz?

• Badanie rentgenowskie przełyku po doustnym podaniu papki barytowej.
  Obecnie badanie to jest coraz rzadziej wykonywane. Nie umożliwia ono bezpośredniego rozpoznania choroby refluksowej. Może służyć wykryciu wad anatomicznych przełyku, jak jego zwężenia lub przepuklina rozworu przełykowego przepony.
• Monitorowanie pH w przełyku. Polega na 24-godzinnym pomiarze stopnia kwasowości w dolnej części przełyku, co umożliwia ocenę liczby epizodów refluksu. Jest to wysoko specjalistyczne badanie, które wykonywane jest rzadko i tylko, gdy rozpoznanie jest niepewne, a próba leczenia nie powiodła się.
• Manometria. Badanie to polega na pomiarze ciśnienia w dolnej części przełyku. Wykonywane jest przed planowanym leczeniem operacyjnym choroby refluksowej.

Zmiany w stylu życia korzystne dla chorych

• Zalecane jest uniesienie wezgłowia łóżka o kilkanaście centymetrów – może to zmniejszyć występowanie nocnych objawów refluksu dzięki zapobieganiu cofania się zawartości żołądka do przełyku.
• Unikanie prac związanych z częstym schylaniem się.
• Zaprzestanie palenia tytoniu.
• Zmniejszenie masy ciała u osób otyłych.
• Unikanie przyjmowania leków nasilających refluks (zawsze konieczna konsultacja z lekarzem).

Niestety zmiany w stylu życia mogą przynieść dostrzegalną poprawę samopoczucia tylko u niektórych chorych z łagodnymi dolegliwościami.

Jakie lekarstwa są skuteczne w leczeniu?
Ponieważ zastosowanie jedynie zmian w diecie i stylu życia rzadko prowadzi do całkowitego ustąpienia dolegliwości, u większości chorych konieczne jest leczenie farmakologiczne.
Obecnie stosowane w chorobie refluksowej lekarstwa można zaliczyć do kilku grup:

• Inhibitory pompy protonowej (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol). Są to najskuteczniejsze leki w leczeniu refluksu i zapalenia przełyku. Powodują całkowite ustąpienie objawów choroby u prawie wszystkich pacjentów. Ich działanie polega na zmniejszeniu wydzielania kwasu solnego w żołądku i w konsekwencji zmniejszeniu ilości kwasu zarzucanego do przełyku. Leki te są wyjątkowo bezpieczne i rzadko wywołują działania niepożądane. Mogą być stosowane nawet przez wiele lat.
• H2-blokery (cymetydyna, ranitydyna, famotydyna). Mechanizm ich działania jest podobny do inhibitorów pompy protonowej, ale ich skuteczność jest nieco mniejsza. Są one stosowane szczególnie u chorych z łagodnymi dolegliwościami i przy leczeniu podtrzymującym.
• Leki prokinetyczne (metoklopramid, cisapryd). Leki te zmniejszają refluks poprzez zwiększenie napięcia zwieracza dolnego przełyku i przyspieszenie opróżniania żołądka. Są one obecnie rzadko stosowane, ponieważ powodują liczne działania niepożądane i często wchodzą w interakcje z innymi lekami. Dlatego też nie powinny być stosowane przewlekle.
• Leki alkalizujące – zobojętniające kwas solny (związki magnezu i glinu). Szybko i skutecznie łagodzą objawy refluksu, lecz ich działanie jest krótkotrwałe. Przy długotrwałym stosowaniu mogą wywoływać działania niepożądane, takie jak biegunki lub zaparcia. Można je stosować jedynie doraźnie, jeżeli objawy choroby pojawiają się rzadko.

Jak długo trwa leczenie?

Choroba refluksowa ze swej natury ma przebieg przewlekły i nawracający. Początkowy cykl leczenia trwa 4-8 tygodni i prowadzi do ustąpienia dolegliwości u większości chorych. Jednak w ciągu 6 miesięcy od zakończenia leczenia lub zmniejszenia dawki leków u około 70-80% chorych dochodzi do nawrotu. Dlatego wielu chorych wymaga długotrwałego leczenia. W leczeniu przewlekłym stosuje się najmniejsze dawki leków skutecznie likwidujące objawy choroby. Leczenie to może trwać nawet przez wiele lat i udowodniono, że jest bezpieczne dla chorych, a objawy uboczne występują bardzo rzadko.

Często można zastosować leczenie przerywane. Lek jest wtedy przyjmowany przez kilka tygodni, gdy dojdzie do nawrotu dolegliwości, a następnie przez kilka tygodni lub miesięcy następuje przerwa w leczeniu. Pacjenci z niewielkimi i rzadko występującymi objawami refluksu mogą przyjmować leki na żądanie, to znaczy zażywają je jeden lub kilka razy tylko w razie dolegliwości.

Czy stosuje się leczenie chirurgiczne?

U chorych, u których pomimo długotrwałego przyjmowania lekarstw objawy refluksu nie ustępują, może być wskazane leczenie chirurgiczne. Jest ono również brane pod uwagę w przypadku, gdy wystąpiły działania uboczne leków oraz jeżeli pacjent nie chce zażywać leków przez długi czas.

Najczęściej wykonywana operacja nosi nazwę fundoplikacji i obecnie wykonywana jest przy użyciu laparoskopu poprzez kilka małych nacięć skóry na brzuchu. Eliminuje ona objawy choroby refluksowej prawie u wszystkich pacjentów, jednak u części z nich nawracają one po kilku latach. Trzeba też pamiętać, że jak każda operacja, zabieg ten jest obarczony niewielkim (około 0,2%) ryzykiem zgonu lub poważnych powikłań.

Ostatnio opracowano też nowe metody leczenia polegające na zabiegach wykonywanych wewnątrz przełyku za pomocą endoskopu. Możliwe, że w przyszłości zastąpią one tradycyjne operacje lub nawet stosowanie leków. Jednak są to metody eksperymentalne i musi upłynąć czas, by określić ich skuteczność i bezpieczeństwo.

Lek. med. Andrzej Mirecki
Specjalista medycyny rodzinnej