Nowotwory jądra - w czołówce wyleczalnych nowotworów

Każda nieprawidłowość stwierdzana w mosznie powinna być bezwzględnym wskazaniem do konsultacji urologicznej.

Najczęściej przyczyną konsultacji z tego zakresu są choroby najądrza, jądra i tkanek sąsiednich, jak: wod¬niak jądra, stan zapalny najądrza i powrózka nasiennego, obecność torbieli nasiennej, żylaki powrózka nasiennego, uraz lub skręt jądra. Jądro odpowiada za tworzenie gamet męskich (plemników) i jest jed¬nocześnie narządem wydzielania wewnętrznego produkującym testosteron - hormon warunkujący rozwój cech płciowych męskich.

Rozpoznanie guza nowotworowego jądra (tumor testis) jest prawie zawsze dużym zaskoczeniem dla mężczyzny. Guzy nowotworowe występują rzadko (ok, 7-10 przypadków/100 000 osób), lecz doty¬czą młodych mężczyzn pomiędzy 15.-35. rokiem życia, najczęściej aktywnych zawodowo i dynamicznie realizujących swoje plany życiowe. Bezpośrednie powody są nieznane, lecz jako przyczyny wpływające na rozwój guza nowotworowego jądra wymienia się: zaburzenia rozwojowe jądra, uraz, zmiany zapalne, zaburzenia hormonalne w życiu embrionalnym, niezstąpione jądro, czynniki genetyczne, pod¬wyższoną temperaturę jądra, Większość mężczyzn zgłasza się na badanie urologiczne z wyczuwalną zmianą wykrytą przypadkowo podczas kąpieli lub przez partnerkę seksualną,

Guz nowotworowy jądra na ogół wzrasta powoli i w początkowych fazach rozwoju nie daje objawów bólowych. Rzadsze przypadki dużego powiększenia jądra w przebiegu guza nowotworowego mogą powodować ból pochodzący z rozciągania lub naciągania powrózka nasiennego, zdarzają się również bóle nowotworowego jądra w przebiegu stanu zapalnego i martwicy, czyli rozpadu tkankowego. Zmieniona konsystencja jądra (staje się ono bardziej twarde od jądra sąsiedniego) lub zmieniona wielkość jądra (jądro jest większe) są pierwszymi obserwowanymi nieprawidłowościami,

Co jest istotne dla rozpoznania choroby?
Pacjent zgłaszający się do badania z powodu powiększonego jądra zawsze pociesza się informacją, iż częściej niż guz nowotworowy występują inne choroby moszny i jądra. Przed wizytą powinien przy¬pomnieć sobie okoliczności wykrycia guza i stan jądra w przeszłości, a zwłaszcza przebyte zabiegi chirur¬giczne. Zabieg niezstąpionego jądra w dzieciństwie, niezstąpione jądro stwarzają ryzyko występowa¬nia guza nowotworowego gonady męskiej. Zabiegi przepukliny pachwinowej, inne zabiegi w okolicy kanału pachwinowego, operacja żylaków powrózka nasiennego mogą być przyczyną nienowo-tworowych zmian jądra, które trzeba różnicować z guzem nowotworowym,

I tak znacznie częściej powiększenie guzowate jądra lub najądrza może wystąpić na skutek procesu zapalnego (ochoepididymitiś), którego przyczyną jest infekcja dolnych dróg moczowych i nasiennych w przebiegu zapalenia gruczołu krokowego, zapalenia pęcherza moczowego, czasem po urazie krocza i moszny lub po instrumentacji medycznej dolnych dróg moczowych (cewnikowanie, cystoskopia inne przezcewkowe zabiegi urologiczne),

Prawie zawsze występuje wówczas ból okolicy jądra lub najądrza oraz szybka zmiana konsystencji jądra wynikająca z obrzęku, podwyższona temperatura ciała, a także objawy zapalne moszny. Te cechy ułatwiają kliniczne różnicowanie choroby zapalnej od nowotworowej lub skrętu jądra - ostrej choroby moszny występującej po gwałtownym wysiłku fizycznym, urazie lub współżyciu płciowym. Zapalenia najądrza i jądra leczy się zachowawczo antybiotykami, skręt jądra jest wskazaniem do pilnego zabiegu chirurgicznego przywracającego prawidłowe położenie jądra.

Choroby zapalne lub urazy i mikrourazy, często zapomniane przez chorego, są powodem wys¬tępowania torbieli nasiennych w najądrzu lub powrózku nasiennym. Torbiel nasienna (spermato-coele) to na ogół maty, kilkucentymetrowy owalny guz w najądrzu lub powrózku nasiennym wypełniony płynem nasiennym, powstający na skutek niedrożności kanalików nasiennych. Usuwa się go chirurgicznie z pozostawieniem jądra lub obserwuje. U pacjentów po 40. roku życia częściej widuje się wodniaki jądra (hydrocoeie), które powstają jako reakcja pozapalna lub pourazowa osłonek jądra produkujących w nadmiernej Ilości płyn otaczający jądro, Wodniak jądra można odbar-czyć poprzez nakłucie lub częściej stanowi on wskazanie do zabiegu chirurgicznego polegającego na zredukowaniu osłonek z pozostawieniem jądra.

Częstym powodem konsultacji urologicznej młodych mężczyzn są żylaki powrózka nasiennego (vari-cocoele). Jest to postępująca, często wrodzona wada naczyń żylnych jądra, objawiająca się nieprawi¬dłowym odpływem krwi żylnej z jądra. Żylaki wyczuwalne są najczęściej nad lewym jądrem w pozycji stojącej, są wynikiem zastoju żylnego w żytach nasiennych i splocie wiciowatym jądra, powodując prze¬krwienie bierne jądra i w konsekwencji nieprawidłowy rozwój gonady oraz utratę jej funkcji, przewlekły ból jądra i niepłodność, Leczenie polega na laparoskopowym lub tradycyjnym przecięciu i podwiązaniu żył nasiennych.

Nie taki diabeł straszny...
Wymienione wyżej liczne patologie nienowotworowe w obrębie moszny potwierdzają fakt, iż więk¬szość zaniepokojonych swoim stanem mężczyzn wychodzi z gabinetu urologicznego z rozpoznaniem innym niż nowotworowe, Przyjmuje się, że ryzyko powstania nowotworu jądra w życiu zdrowego mężczyzny wynosi 0,2%. Pierwszą myślą powinno być więc, że „...nie mam nowotworu jądra", a nie że „...go mam". A jeśli nawet „...go mam", to jest to nowotwór o relatywnie, do innych najczęstszych nowotworów, wysokim odsetku wyleczalności - nawet do 90% w grupie pacjentów niskiego ryzyka, którą zapewnia leczenie chirurgiczne niekiedy dodatkowo w połączeniu z chemio- i/ lub radioterapią.

Badania diagnostyczne
Guz nowotworowy jądra potwierdza się w pierwszej kolejności ultrasonograficznie z użyciem sondy o wysokiej częstotliwości (min. 7,5 MHz). Zmiana echostruktury jądra w połączeniu ze wzmożonym przepływem krwionośnym w rozszerzonym badaniu ultrasonograficznym (tzw echo Doppler), wywiad
1 badanie fizykalne z dużym prawdopodobieństwem potwierdzają rozpoznanie.

Warto dodać (ze względu na liczne pytania chorych), iż rozpoznania nie potwierdza się biopsyjnie. Biop¬sja guza dokonywana przez mosznę mogłaby spowodować kontakt materiału nowotworowego jądra ze skórą moszny i tym samym zmianę kierunku spływu „skażonej" nowotworem limfy. Jądro jest pierwotnie narządem wewnątrzbrzusznym, które w życiu embrionalnym zstąpiło do moszny. Pierwszą stacją limfatyczną w przebiegu choroby nowotworowej jądra są węzły okotonerkowe i okołoaortalne, tam też pojawiają się pierwsze przerzuty limfatyczne. Biopsja zmienia kierunek dokonywania przerzutów nowotworowych, utrudniając postępowanie diagnostyczne i leczenie. Może również pogorszyć rokowanie.

W diagnostyce przerzutów choroby nowotworowej jądra wykonuje się badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej (USG), tomografię komputerową jamy brzusznej (CT), a także zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej (RTG kl. p.). Lekarz podejrzewając guz nowotworowy jądra, kieruje natomiast obowią¬zkowo chorego na badania tzw. markerów nowotworowych jądra, do których zaliczamy alfa-fetopro-teinę (AFP) oraz beta choriongonadotropinę kosmówkową (BHCG). Na tym etapie chory dowiaduje się, że guz nowotworowy jądra nie jest chorobą jednolitą (jak nowotwory innych narządów, między innymi jelita, nerki lub prostaty). Otóż w ponad 97% w jądrze występuje tzw. nowotwór zarodkowy.

Zróżnicowanie nowotworów
Dalszy podział jest istotny ze względu na postępowanie terapeutyczne i rokowanie. Skomplikowany rozwój embrionalny jądra, jego dwuetapowe dojrzewanie i rozwój w okresie zarodkowym oraz w okresie dojrzewania powoduje, że w jądrze rozwijać się może w ok. 30% nowotwór nasienia-kowy (seminoma, powstający z kanalików nasiennych jądra) oraz w ok. 70% nienasieniaki (nonsemi-noma) i postacie mieszane, które zdarzają się dość często.

Nasieniaki rokują lepiej i wykrywane są u nieco starszej populacji mężczyzn (ok. 30 r. ż).

Nienasieniaki, z których najgroźniejszy jest tzw. nabtoniak kosmówkowy (chohoncarcinoma) - ze względu na możliwe w tym nowotworze przerzuty drogą krwionośną - rokują gorzej i wykrywane są w populacji młodszych mężczyzn. Rokowanie w obu typach nowotworów zależne jest przede wszyst¬kim od stopnia zaawansowania choroby i stopnia zróżnicowania, czyli tzw. stopnia złośliwości.

Badanie markerów nowotworowych częściowo ułatwia rozpoznanie klasy nowotworu jądra przed usunięciem narządu i jest potem wykorzystywane w obserwacji przebiegu leczenia nowotworu. Pod¬wyższone markery AFP i BHCG świadczą o komponencie nienasieniakowej guza: BHCG powyżej 5 IU/L charakterystyczne jest dla obecności kosmówczaka - nowotworu szerzącego się drogą krwionośną; AFP powyżej 12ng/ml obecna jest przy nienasieniakowatych guzach zarodkowych oraz nazywanych potworniakami (teratoma) z uwagi na potencjalny rozwój innych tkanek ciała ludzkiego w obrębie takiej zmiany guzowatej jądra (np. włosów lub zębów), Obecność podwyższonych marke¬rów w guzach nasieniakowych świadczy o domieszce nienasieniakowej tych guzów.

Stwierdzenie klinicznych objawów guza jądra i potwierdzenie jego obecności w badaniach obrazowych oraz w badaniu biochemicznym (markery) sugeruje konieczność zabiegu operacyjnego usunięcia jądra (orchidectomia), który jest pierwszym krokiem w leczeniu tego nowotworu. Kilka ważnych wskazówek praktycznych dotyczących zabiegu ułatwi pacjentowi podejmowanie racjonalnych decyzji w tym trudnym psychologicznie momencie:

1) Usunięcie jądra jest absolutnie konieczne, a możliwość pomyłki rozpoznania (gdy wykonano wszystkie zalecane badania) jest mato prawdopodobna, Badanie mikroskopowe usuniętego jądra zmienionego nowotworowo dostarczy podstawowych informacji dotyczących typu nowotworu stopnia zaawansowania i zróżnicowania i umożliwi dalsze postępowanie w tej chorobie.
2) Usunięcie jądra nie oznacza niepłodności, jeśli drugie jądro funkcjonuje prawidłowo. Jednak odsetek niepłodnych mężczyzn, którzy przebyli leczenie z powodu guza jądra, przewyższa odsetek niepłodnych mężczyzn spotykanych w przeciętnej populacji. Zaleca się oddanie nasienia do banku nasienia przed zabiegiem chirurgicznym w celu ewentualnego zapłodnienia nasieniem z banku w przyszłości. Należy pamiętać, że potencjalne leczenie chemio- i radioterapią w przebiegu nowotworu jądra powoduje czasową niepłodność, zdeponowanie
nasienia w banku jest dość istotne, gdyż większość mężczyzn finalnie pokonuje chorobę nowotworową i chce prowadzić później prawidłowe i normalne życie. W tym przypadku warto odroczyć zabieg usunięcia jądra (orchidektomii) o jeden lub dwa dni, jeśli ta zwtoka umożliwi zdeponowanie nasienia w banku.

Należy zaniechać odraczania zabiegu z powodu braku szczepień przeciwko żółtaczce zakaźnej (WZWtypu B). Przygotowanie do zabiegu chirurgicznego poprzez odbycie szczepienia odracza operację o 1,5 miesiąca (6 tygodni), a to nie jest wskazane w przypadku guza nowotworowego jądra.

Zabieg usunięcia jądra z powodu guza wykonuje się w trybie przyspieszonym w każdym od¬dziale urologicznym. Postępowanie chirurgiczne jest standardowe. Niewskazane jest opóźnia¬nie zabiegu i pokonywanie wielu trudności organizacyjnych, by zabieg ten odbywał się w od¬dalonym niekiedy Centrum Onkologii, Instytuty tego typu przejmują natomiast leczenie drugiej fazy (chemio- lub/i radioterapię) po zarejestrowaniu rozpoznanej choroby na podstawie badania mikroskopowego usuniętego jądra,
 

Dalsze kroki
Postępowanie w rozpoznanej chorobie nowotworowej jądra zależy dalej od stadium jej klinicznego roz¬woju. Coraz częściej jest to stadium pierwsze, gdy choroba ograniczona jest do narządu oraz nie stwierdza się przerzutów w węzłach, a parametry biochemiczne po usunięciu ogniska pierwotnego nowotworu wracają do normy. Cytowana wcześniej ponad 90-procentowa przeżywałność pięcioletnia dotyczy właśnie tej grupy chorych. W tej grupie znajduje się również większość chorych z nasieniakami, w przypadku chorych ze średnim i wysokim stopniem ryzyka (przeważnie nienasieniaki z zaawan¬sowaniem węzłowym) pacjentów kwalifikuje się do operacji chirurgicznej usunięcia węzłów chtonnych zaotrzewnowych, a następnie chemioterapii - w Instytutach Onkologii lub wysoko specjalistycznych oddziałach chorób wewnętrznych i onkologicznych, W przypadku nasieniaków dodatkowym leczeniem uzupełniającym jest najczęściej radioterapia lub chemioterapia wykonywana również w Instytutach Onkologii.

Wyniki leczenia skojarzonego (chirurgiczne usunięcie jądra wraz z guzem oraz chemioterapia lub radioterapia) wskazuje na ponad 85-procentową wyleczalność, przez co rozumie się 5-letni brak wznowy lub progresji choroby.
Następstwem leczenia zaawansowanych postaci nowotworów jądra może być oprócz typowych objawów związanych z chemioterapią dodatkowo utrata wytrysku (ejakulacji) i bezpłodność. To pierw¬sze jest najczęściej spowodowane uszkodzeniem splotów nerwowych podczas usunięcia węzłów chtonnych z przestrzeni zaotrzewnowej, zaś niepłodność występuje u ponad 50% chorych leczonych z powodu guza nowotworowego jądra. Leczenie nowotworów jądra w stadium zaawansowanym wymaga jak widać współpracy urologa z onkologiem, do której dochodzi, gdy proces nowotwo¬rowy w jądrze staje się zaawansowany.

Podsumowując, należy podkreślić fakt konieczności konsultowania wszystkich niepokojących zmian w obrębie moszny oraz to, że nawet rozpoznanie choroby nowotworowej jądra nie musi oznaczać niebezpieczeństwa zagrożenia życia, Dla mężczyzn, którzy zachorowali na guz nowotworowy jądra, sytuacja ta oznacza najczęściej konieczność usunięcia jądra, następnie kilkunastomiesięczny okres konsultacji w Instytucie Onkologii w celu monitorowania choroby. Jest prawdopodobne, że wystąpi problem z płodnością w późniejszym okresie. Jednak, warto wziąć pod uwagę, że okres niepokoju i strachu mija, a większość mężczyzn powraca do pracy zawodowej i realizacji swoich planów życiowych,

Dr n. med. Krzysztof Pastewka,
Specjalista urolog