Wyjazdowe szczepienia dla firm - formularz zgłoszeniowy

W celu zgłoszenia Państwa firmy na akcję szczepień wyjazdowych (szczepienia w siedzibach firm),
 bardzo prosimy o wypełnienie poniższego formularza kontaktowego.

Koordynator akcji szczepień skontaktuje się z Państwem w ciągu trzech dni roboczych w celu potwierdzenia terminu szczepień.

Przypominamy, że akcję szczepień wyjazdowych przeprowadzamy dla grup powyżej 20 osobowych we wszystkich miastach,
gdzie Medicover posiada własne placówki.

Email *
Nazwa firmy *
Adres firmy *
Miasto *
NIP *
Regon *
Adres miejsca wykonania szczepienia jeżeli jest on inny niż siedziba firmy *
Imię i nazwisko, adres e-mail oraz nr telefonu osoby kontaktowej z firmy *
Imię i nazwisko Opiekuna Klienta Medicover
Proponowany termin szczepień z przedziałem godzinowym
Szczepienia wyjazdowe realizowane są w dni robocze.
Liczba osób zgłaszanych do szczepienia: *
* - Pole wymagane